實施DRGs下醫院成本管理應對分析探討

隨著國家醫改政策的不斷推進，以DRGs為主要控費手段的醫保支付方式很快將會全面鋪開，屆時會對醫院的運行產生很大影響，醫院的效益不再以業務收入的高低來體現，若想要保持良性發展，就必須調整戰略目標，需要圍繞DRGs展開一系列的精細化成本管理。

一、醫院成本核算管理的現狀

醫院成本核算最初是借鑒于企業的成本核算方法，通過多年的經驗總結和研究，已經形成了一定的理論體系，有較為完善的成本核算方法和操作辦法，包括了醫院的核算級次、成本范圍、核算步驟和成本的分攤，成本核算向更為精細化的方向發展，相繼提出了醫療項目成本、病種成本、床日成本等相對精細化的成本核算方法，但在實際的操作中，醫院都是根據自身的理解來運用，沒有統一的規范，醫院相互之間的可比性較差，難以達到統一的精細化管理，DRGs的實施，將會使醫院成本精細化管理趨向同質化，將能夠真正體現出醫院的服務能力和管理水平。

二、醫院成本管理存在的問題

（1）醫院成本核算方法運用不合理。自醫院新財務制度實施后，醫院按照三級分攤的方法進行成本的歸集和分配，在分攤參數時，考慮的過于單一，例如行政管理成本通常按照人員系數或面積分配，不能真實的反映醫院資源消耗的實際情況;醫院一些臨床科室收支長期不平衡，行政管理等成本分攤到該臨床科室，意義不大;醫院某些科室承擔著一些政府公益性的醫療項目，并非是正常合理的成本，將此類成本分攤到該臨床科室，意義也不大。在運用成本分攤的方法時候，要進行充分的分析，否則成本管理僅是數字的顯示，不能真正反映實際情況。

（2）成本管理的戰略意識還有待提高。醫院管理者在注重醫院發展過程中，關注更多的是醫院的規模發展、技術發展和效益增漲，對成本核算并不是很關注，成本核算給管理者帶來的也僅是數據上的反映，管理者更關心結余的多少，而非整個成本管理過程，當醫改政策逐步取消了醫院藥品加成和耗材加成，真實的破除了以藥養醫院這一狀況后，成本管理才讓醫院管理者逐步重視和關注，如果不把成本管理納入醫院的戰略管理中，醫院不僅會出現難以持繼發展的狀況，甚至會出現生存危機。

（3）醫院管理層對成本控制意識不強。醫院財務部門進行成本核算后，醫院管理者通常是被動接受，并且多數認為成本的精細化管理就是不浪費所使用的各類資源，對成本的控制僅是當某項成本占總成本比例過高時，才針對該項成本進行比例控制，特別是近年取消藥品加成后，因藥品的成本大幅提高，管理者開始對藥品的成本比例十分關注，運用各種方法降低藥品成本，但管理者們降低成本的同時并不希望醫院收入的降低，對成本的控制主要目的在于收益更大化，并不注重成本的整體控制，針對每一位患者來說，在降低藥品、耗材比例的同時，又在想法把檢查、治療費用提高，造成患者總的費用并沒有降低，DRGs付費方式的即將實施，當前的這種成本控制模式必須要徹底改變，成本控制將是醫院管理中最核心的內容。

三、DRGs方式下成本管理應對分析

（1）在即將實施DRGs醫保付費方式下，醫院必須對此要有清晰的、充分的認識，過去靠以藥養醫和加大醫療設備檢查提高收入、增加結余的時代已經終結，DRGs是國家醫保對疾病分類病例打包付費給醫院的一種方式，支付依據是事先對病種的合同約定，對病種付費金額是提前確定的，是國家醫保對病例進行了相應成本測算后制定的金額，對醫院后期付出的病種成本超越合同約定的金額是不予補償的，醫院病種成本超支造成結余為負只有醫院自已來承擔，負數越大，醫院經營和發展就會越困難，因此醫院必須要高度重視DRGs方式下的成本管理，要對DRGs下的每一組病例進行細致的成本分析，結合臨床路徑和作業成本法進行控制，要對每一組病例的整個治療流程和所有治療項目進行分析，要分析到每一種藥品的用量、每一項檢查的必要性和每一項治療的質量效果，并要組織相關專家進行研究和論證。如果醫院還按以往方式進行管理，就會出現醫院患者的人均費用越高，醫院總收入越高，醫院虧損就會越嚴重，以收入多衡量醫院效益好的時代已終結，當醫院患者人均費用最低時，也是人均成本最低時，才是醫院效益最好時，醫院才會更好發展。

（2）醫院要對現有的成本構成體系中每一項內容進行全面分析，并制定相應的成本控制制度。醫院全成本核算內容可分主要為人員經費、藥品及衛生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、醫療風險基金、其他六大類，其中人員經費、藥品及衛生材料費、固定資產折舊費是醫院成本最重要的組成部分，通常占總成本百分之八十以上，對這幾類要圍繞DRGs進行成本分析和控制。

1.人員成本，醫院正常運行中，人員成本通常認定為固定成本，隨著醫院的發展，漸漸成為各家醫院最重要的成本支出，多數醫院人員成本比例已超過總成本的三分之一。在用人方面，醫院往往是哪個部門報告缺人就向哪里增人，人員成本是付出了，但是否能取得最大效益，基本無人關注，醫院管理者所關注的僅是知名專家或學科帶頭人，認為他們會對醫院帶來較好的效益，而對新進的人員及其他人員關注很低，這類人員基本是聽取醫院人事部門的安排，在DRGs方式下，就需要人事管理部門對每一位工作人員的業務能力和工作喜好進行詳細的調查分析，了解每一位員工的職業發展方向，盡量將員工分配到相適應的崗位上去，當員工在適合自已的崗位上工作時，創造的價值往往會比在不適應的崗位上多許多，僅運用好后勤工作人員，就能給醫院節約相當可觀的成本。如果只是增加人員，而未很好的利用，醫院的效率不僅會低下，人員的成本也會居高不下，醫院如能運用好人員這個最重要的生產力，會大幅提高醫院的效率，相對該成本就會降低。

2.藥品及衛生材料的成本，這類成本在各家醫院所占的成本比例大多會超過百分之五十，是當前各家醫院的主要成本，在國家醫改政策未取消藥品、耗材加成前，這類成本醫院并不需要控制，成本越大，效益也會越大，DRGs方式下，這類成本就要嚴格控制，醫院在購入環節就要同供應商進行談判，首先使購入的藥品、材料的價格能夠下降，然后更重要的是要運用作業成本法對DRGs下的每一組病種的藥品、耗材使用進行分析，對原先使用的輔助類用藥，在專家組研究后不影響治療效果的情況下，應停止使用，對于治療用藥、手術高值耗材、治療用衛生材料等要進行嚴格的篩選，同類藥品、耗材，盡量避免使用國外產品，應優先使用國內產品，同種藥品、耗材，優先價格低廉的使用，藥品、耗材的使用，也要嚴格控制使用量，可結合臨床路徑方法，確定最佳用量，總之要在保證醫療質量的情況下，用最經濟的方法對整個治療過程進行成本控制，如果醫院仍然按照原先的治療方法對藥品、耗材不進行成本的控制，結果會是雖然收入增漲，但實際醫院不僅不會有結余，還會虧損，如果按照上述方法進行成本控制，醫院管理者會發現，雖然收入沒有增漲，但醫院有結余，而且是藥品、耗材的收入越低，醫院的結余越大。

3.固定資產折舊費，固定資產折舊成本，雖著醫院的不斷發展，在醫院總成本中所占比例也越來越大，為降低折舊成本，醫院首先要從DRGs方式下進行病例篩選，根據所能開展的病例進行設備購置分析，要徹底改變以往購買設備，開展業務就能獲得收益的思維。原先購置設備，開展項目，收入越高，設備回本越快的狀況不會存在，在DRGs方式下，醫院首先要通過作業成本法對能夠開展的每一組病種治療過程中使用設備部分的成本進行核算，根據歷年數據核算該病種的量，核算在該病種使用設備周期能否將成本收回，如果離成本收回差距較大，醫院管理者應該進行限制購買，因為此類設備購置越多，醫院的效益會越差，將會影響醫院的發展。

四、小結

DRGs是國家醫改政策發展的必然趨勢，改變了醫院原有的運行和管理機制，體現了醫院的公益性，強調醫院的質量管理、服務水平和成本控制的能力，規范了醫院的醫療行為，醫院要在DRGs方式下繼續健康持續發展，就必須要加強內涵建設，加強成本管控，提升醫院影響力，減輕患者負擔，最終達到國家放心、患者滿意、醫院健康發展的共贏局面。

參考文獻

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作者簡介：陳江波，1978年2月，男，壯族，籍貫廣西，會計師，本科，塔城地區人民醫院，研究方向醫院成本，績效管理方面。