刺絡拔罐結合溫針灸治療急性外側踝關節扭傷的臨床研究*

錢雅妮，尹巧英，王石柳，曾銀妹，鄒 穎

（1.廣東醫科大學，廣東 東莞 523808；2.東莞市寮步醫院，廣東 東莞 523400）

急性踝關節扭傷是常見的軟組織損傷，主要臨床表現是局部疼痛、腫脹、瘀斑和關節活動功能受限[1]。因解剖結構的差異，踝關節外側韌帶較內側薄弱，故外側韌帶損傷多發，特別是距腓前韌帶損傷[2]。臨床上韌帶損傷的嚴重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，通常Ⅰ、Ⅱ級損傷建議非手術治療，Ⅲ級損傷則建議手術治療[3]。目前對于急性軟組織損傷，現代醫學推薦采用PRICE原則[4]，即保護（protect，P）、休息（rest，R）、冰敷（ice，I）、加壓包扎（compression，C）和抬高受傷部位（elevation，E）。其中冰敷療法被認為是處理急性軟組織損傷的首要手段，且一直沿用至今。本研究團隊在臨床工作中發現，對于Ⅰ、Ⅱ級急性外側踝關節扭傷，在急性期即運用刺絡拔罐結合溫針灸療法能迅速改善其臨床癥狀，促進患側踝關節的功能恢復。這個臨床現象與目前主流觀點所倡導的冰敷理論不一致，對此，本團隊展開了本臨床研究，以探究刺絡拔罐結合溫針灸治療急性外側踝關節扭傷的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《實用骨內科學》[5]、《人體軟組織損傷學》[6]擬定：（1）有踝關節外傷史；（2）踝關節疼痛、腫脹、皮下瘀斑伴關節活動受限；（3）局部壓痛明顯，足內翻時，外踝前下方疼痛加劇；（4）X線攝片排除踝部骨折及脫位。

1.2 納入標準（1）符合診斷標準，為Ⅰ、Ⅱ級損傷；（2）發病48 h以內；（3）年齡18～50歲，性別不限；（4）患側踝關節皮膚完整，無破損或潰瘍；（5）患者無嚴重心血管系統、呼吸系統、免疫系統疾病，無糖尿病及精神疾病等疾病。

1.3 排除標準 （1）合并踝部骨折者；（2）Ⅲ級損傷或韌帶完全斷裂者；（3）不能依從治療方案者。

1.4 剔除、脫落標準 （1）未按療程要求進行治療者；（2）自行退出研究者；（3）數據資料收集不完整者。

1.5 研究對象 本研究經東莞市寮步醫院醫學倫理委員會審核批準，入組患者均知情同意并簽署知情同意書。選取2020年6月至2021年12月于東莞市寮步醫院中醫科、康復醫學科就診的符合納入標準的急性外側踝關節扭傷患者60例，按照隨機數字表法，將患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 第1天采取刺絡拔罐及針刺治療。刺絡拔罐操作：患者取坐位，觸診確定壓痛最明顯點（阿是穴）并標記，用75%醫用酒精常規消毒后，以洪達牌一次性無菌注射針頭（0.7 mm）快速點刺1～2次，并用罐口大小合適的康祝牌塑料抽氣罐（21 mm/35 mm）吸拔于刺血處，留罐10 min，起罐后用酒精紗塊擦凈血跡。刺絡拔罐后進行針刺治療，針刺取穴為患側陽陵泉、懸鐘、解溪、太溪、昆侖、申脈、丘墟及阿是穴。消毒穴位皮膚后，用1寸（0.3 mm×25 mm）或0.5寸（0.3 mm×40 mm）華佗牌毫針刺入以上腧穴，得氣后留針30 min。

第2天開始行溫針灸療法。操作：取穴同上，針刺得氣后在阿是穴處行溫針灸療法，將直徑1.2 cm的漢醫牌艾炷（12 mm×15 mm）插在針柄上，點燃艾炷上方，共燒3壯，待艾炷完全燃盡后出針，留針時間約35 min。1次/d，5次為1個療程，休息2 d后，繼續第2個療程。共治療2個療程。

1.6.2 對照組 急性期（受傷72 h內）采用PRICE原則，即保護、休息、冰敷、加壓、抬高患肢。囑患者受傷后保護患肢，減少活動。采用間歇性冰敷療法：冰敷10 min，取下冰袋休息10 min，再冰敷10 min，每2 h重復1次[7]。每次冰敷結束后用彈力繃帶纏繞踝關節以加壓包扎，并讓患者注意多抬高患肢，促進靜脈回流。

恢復期（72 h后）予特定電磁波治療儀（TDP）局部照射治療，1次/d，30 min/次，5次為1個療程，休息2 d后，繼續第2個療程。共治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 踝關節癥狀積分（ankle symptoms index，ASI） 治療前后記錄兩組患者的ASI積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中軟組織損傷癥狀分級量化表，根據踝關節的疼痛、壓痛、瘀斑、腫脹程度及功能障礙5個條目制定踝關節扭傷癥狀積分量表，各條目按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，分別評分為0、1、2、3分。

1.7.2 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分 治療前后記錄兩組患者的VAS評分。在白紙上畫一條10 cm的橫線，0表示無痛，10表示劇痛，讓患者根據疼痛感覺自我評分。

1.8 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]擬定。痊愈：ASI總積分減少≥95%；顯效：ASI總積分減少≥70%，＜95%；有效：ASI總積分減少≥30%，＜70%；無效：ASI總積分減少＜30%。

1.9 統計學方法 應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不滿足正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，數據比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為100.00%（30/30），對照組總有效率為96.67%（29/30）；治療組療效優于對照組（P＜0.01）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者ASI積分比較 兩組患者治療前ASI各癥狀積分及總積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后ASI各癥狀積分及總積分均較治療前下降（P＜0.01），且治療組患者治療后ASI各癥狀積分及總積分均低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。（見表3）

2.4 兩組患者VAS評分比較 兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組患者治療后VAS評分低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者VAS 評分比較

3 討論

PRICE原則是踝關節扭傷等急性軟組織損傷的標準治療方法[9]。現代醫學認為冰敷能夠加速散熱、降低組織溫度，減少急性期出血及炎癥液滲出以防止進一步腫脹。此外，冰敷還能減緩神經傳導速度，起到鎮痛的作用。因此冰敷長期以來都被認為是治療急性軟組織損傷的首選療法[10]。但目前證據表明冰敷并不能緩解急性踝關節扭傷后疼痛、腫脹、活動受限等臨床癥狀[11-12]。文獻研究也提示冰敷或冷凍療法治療急性踝關節扭傷的療效并不確定，并呼吁進行更大規模、更高質量的試驗來研究冰敷對急性踝關節扭傷的作用[13]。因此，雖然冰敷療法是一貫以來治療急性踝關節扭傷的首選治療方法，但是現代醫學研究之間也相互矛盾，缺乏嚴謹、公認的循證醫學依據。

中醫學認為急性踝關節扭傷屬“筋傷”范疇，皆由跌仆損傷導致血溢脈外、氣血俱傷，其基本病機為氣滯血瘀。正如《圣濟總錄》[14]所載：“若因傷折，內動經絡，血行之道，不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛”，故應治之以行氣活血、通絡止痛。冰敷可視為寒邪，寒主凝滯，寒邪可致使組織血脈閉塞，加重急性踝關節扭傷后的氣滯血瘀，加重局部腫脹疼痛；同時，寒主收引，寒邪可導致經脈拘攣、關節屈伸不利，影響關節活動度的恢復。在臨床應用上，一些醫家不贊同采用冰敷治療急慢性軟組織損傷，如孫樹椿不主張在踝關節扭傷的急性期進行冰敷療法[15]。

本團隊在早期臨床實踐中發現冰敷治療急性踝關節扭傷療效欠理想，但溫針灸等溫通法療效頗佳。因此，本研究采用病例對照方法，比較分析了冰敷和刺絡撥罐結合溫針灸療法治療急性外側踝關節扭傷的療效。結果顯示：治療組患者急性踝關節扭傷癥狀均得到快速緩解，整體療效優于對照組，其中治療組患者壓痛、腫脹和功能障礙改善程度尤為突出。冰敷對于急性軟組織損傷雖有止痛的作用，但是較低的溫度會減緩血液流動，容易形成淤血，淤血阻滯則加重局部腫脹，同時，“不通則痛”，因此對照組的壓痛也更明顯。而溫針灸的溫熱效應會促進氣血運行，加速局部組織的修復，改善腫脹、壓痛癥狀，并可促進關節活動范圍的恢復，故治療組的臨床療效更佳。王姿入等[16]認為冰敷等冷療方法會延遲損傷部位的愈合，降低關節運動的柔韌性、靈活性和敏感性等，進而對冷療應用于急慢性軟組織損傷提出了質疑與思考，與本研究觀點一致。

第1天，因患踝局部微細血管破裂及炎癥滲出，局部壓力較高，所以本研究在阿是穴處刺絡拔罐，以泄瘀阻。刺絡拔罐法在利用三棱針或注射針頭點刺后，輔以氣罐或火罐造成的負壓作用，可將局部的“離經之血”吸拔出來，直接減緩或消除患處的高張力狀態，是“宛陳則除之”的具體應用[17]。阿是穴是疼痛最明顯處，乃氣血瘀滯最甚點，若治療得當可起到“四兩撥千斤”的效應，因此選用阿是穴處予以刺絡拔罐，可達到快速消腫止痛的目的。第2天及以后，在局部腫脹得到緩解的基礎上，本研究采用溫針灸的方法以推動踝關節的氣血運行。針刺以局部取穴和循經取穴為主[18]，其中解溪位于足踝前方，太溪位于足踝內側，昆侖、申脈、丘墟位于足踝外側，阿是穴多位于踝關節附近[19]。以上穴位繞踝一周，腧穴所在，主治所及，針刺以上諸穴可宣散瘀滯、調和氣血以消腫止痛。陽陵泉為筋之會，懸鐘為髓之會。二穴合用可強筋益髓，促進踝關節功能恢復。針對急性踝關節扭傷氣滯血瘀的病機，艾以溫通。張介賓曰：“以艾治者，當隨其急處而灸之。蓋經脈既虛，須借艾火之溫以行其氣，氣行則血行，故筋可舒而歪可正也?！睖蒯樉氖窃诹翎樳^程中將艾炷插于針柄之上并點燃，融合了針刺和艾灸的雙重作用，可溫經通絡，宣行氣血[20]。在阿是穴處行溫針灸治療，艾灸的溫熱作用可通過針體傳導直達患處氣血瘀滯組織深部，溫通宣散，直中病機。研究表明，急性踝關節扭傷患者的血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CPR）、丙二醛（MDA）含量均升高，超氧化物歧化酶（SOD）活性則降低[21-22]。目前溫針灸對急性踝關節扭傷的治療機制研究尚少。談倩等[23]研究表明溫針灸可降低膝骨關節炎大鼠的IL-6、MDA水平，升高超氧化物歧化酶2（SOD2）的陽性表達。劉淑如等[24]研究表明溫針灸可顯著降低骨關節炎患者血清TNF-α、CPR等炎癥因子水平。由此推測，溫針灸可能是通過減少炎癥因子、提高超氧化物酶等修復因子的表達而起到改善急性踝關節扭傷臨床癥狀的效果。

本研究的創新點在于在踝關節扭傷的急性期即進行溫熱療法（溫針灸），與目前現代醫學提倡的冰敷原則相矛盾。刺絡拔罐結合溫針灸治療急性外側踝關節扭傷的臨床療效優于PRICE原則，說明刺絡拔罐結合溫針灸對急性踝關節扭傷有積極的治療作用，提示溫熱療法并非治療急性軟組織損傷的禁忌手段。但本研究僅局限于臨床療效觀察，對溫針灸的最佳介入時間節點、艾炷與皮膚的最佳距離、溫針灸的熱量效應對局部/機體血液、細胞或炎癥因子的具體影響均未進行量化研究，上述不足可以作為下一階段繼續深入研究的方向。