盡早行負荷量阿司匹林、氯吡格雷聯合那曲肝素治療不穩定型心絞痛患者的療效及安全性研究

劉建新 廖尚宇 黃政

【摘要】 目的 觀察和探討盡早行負荷量阿司匹林、氯吡格雷聯合那曲肝素治療不穩定型心絞痛（UAP）患者的療效及安全性。方法 選擇2014年1月～2016年12月急診診治的68例UAP患者作為對照組， 2017年1月～2018年12月急診診治的65例UAP患者作為觀察組。兩組患者均常規行硝酸甘油擴張冠狀動脈抗心絞痛、他汀藥物調脂治療， 觀察組在此基礎上盡早行首劑負荷量阿司匹林、氯吡格雷及常規劑量維持治療， 并聯合那曲肝素治療;對照組患者經診斷為UAP收入院后方予常規劑量阿司匹林及氯吡格雷治療， 未予那曲肝素治療。比較兩組患者臨床療效、心血管不良事件及不良反應發生情況。結果 觀察組患者總有效率為90.77%（59/65）， 明顯高于對照組的66.18%（45/68）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪30 d， 觀察組無急性心肌梗死（AMI）發生， 對照組發生5例（7.35%）急性心肌梗死， 觀察組患者急性心肌梗死發生率低于對照組， 差異有統計學意義 （P<0.05）;兩組患者死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 盡早行負荷量阿司匹林、氯吡格雷聯合那曲肝素積極抗栓治療UAP患者， 可明顯改善UAP患者的癥狀， 降低心血管不良事件發生率， 且安全性高。

【關鍵詞】 阿司匹林;氯吡格雷;那曲肝素;不穩定型心絞痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.049

不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris， UAP）是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現， 主要包括初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛[1， 2]。其特征是心絞痛癥狀進行性增加， 新發作的休息或夜間性心絞痛或出現心絞痛持續時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后， 如果不能給予恰當及時的治療， 患者可能發展為急性心肌梗死。而冠狀動脈心臟病以并發急性心肌梗死為最可怕， 因發生的常常很突然， 死亡率及并發癥發生率高[3， 4]。急性心肌梗死發作后12 h內未給予治療， 死于并發癥的幾率極高， 死亡率高達 16%， 若是心肌壞死比較嚴重， 往后亦有可能造成心臟衰竭， 需長期服藥或甚至再次面臨挑戰[2]。選擇適當的治療對改善UAP患者預后有重要意義。選擇2014年

1月～2016年12月急診診治的68例UAP患者作為對照組， 2017年12月～2018年12月急診診治的65例UAP患者作為觀察組， 兩組進行比較， 分析盡早行負荷量阿司匹林、氯吡格雷聯合那曲肝素治療UAP患者的療效及心血管不良事件發生率， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月～2016年12月急診診治的68例UAP患者作為對照組， 本院2016年開始進一步加強胸痛中心建設， 不斷規范急性冠狀動脈綜合征包括UAP的診治。選擇2017年1月～2018年12月急診診治的65例UAP患者作為觀察組。對照組患者中男41例， 女27例;年齡42～69歲， 平均年齡（56.3±7.4）歲;病程4～16 h， 平均病程（8.9±4.3）h。觀察組患者中男39例， 女26例;年齡43～

68歲， 平均年齡（55.8±7.2）歲;病程3～16 h， 平均病程（8.7±4.2）h。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有入組患者及其家屬均簽署知情同意書， 本研究已通過醫院倫理委員會的批準。

1. 2 治療方法 兩組患者均無以下相關藥物使用禁忌證并常規行硝酸甘油擴張冠狀動脈抗心絞痛、β-受體阻滯劑及他汀藥物調脂治療。觀察組在此基礎上盡早行首劑負荷量阿司匹林、氯吡格雷及常規劑量維持治療， 并聯合那曲肝素治療。患者經急診采集病史、心電圖及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）病情評估診斷為UAP患者30 min內首劑給予負荷量300 mg阿司匹林及氯吡格雷， 之后100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷， 1次/d， 口服， 至出院繼續維持治療， 那曲肝素4100 IU， 2次/d皮下注射， 住院期間維持6 d治療。對照組患者經診斷為UAP收入院后方予阿司匹林及氯吡格雷治療， 首劑給予常規劑量100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷， 隨后1次/d口服， 未予那曲肝素治療。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者臨床療效、心血管不良事件及不良反應發生情況。心血管不良事件包括急性心肌梗死、死亡， 不良反應包括一過性血清轉氨酶輕度升高（<正常高限的2倍）、胃腸道反應、皮膚紫癜等。

1. 4 療效判定標準 療效判定標準按照《實用內科學》

（2013）UAP患者癥狀療效標準制定。顯效：心絞痛發作次數減少≥80%， 靜息心電圖缺血性ST段恢復>0.10 mV或ST段恢復正常;有效：心絞痛發作次數減少50%～79%;靜息心電圖缺血性ST段恢復0.05～0.10 mV;無效：心絞痛發作次數減少<50%， 心電圖ST段無明顯變化， 或者心絞痛發作頻率、程度及持續時間加重， 甚至出現急性心肌梗死， 嚴重的導致患者死亡。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1. 5 統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率為90.77%（59/65）， 明顯高于對照組的66.18%（45/68）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者心血管不良事件發生情況比較 隨訪30 d， 觀察組無急性心肌梗死發生， 對照組發生5例（7.35%）急性心肌梗死， 觀察組患者急性心肌梗死發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者死亡1例（1.54%）， 對照組患者死亡3例（4.41%）， 兩組患者死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。4例死亡患者均有糖尿病， 其中3例因惡性心律失常而死亡， 1例因心力衰竭死亡。

2. 3 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組均無嚴重或危及生命的出血， 對照組治療期間發生一過性血清轉氨酶輕度升高2例， 胃腸道反應1例， 不良反應發生率為4.41%;觀察組出現一過性血清轉氨酶輕度升高1例， 胃腸道反應2例， 皮膚紫癜2例， 不良反應發生率為7.69%。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

UAP為繼發于冠狀動脈阻塞的急性加重， 主要發病機制是由于粥樣硬化斑塊表面的纖維斑塊破裂出血， 誘發局部血小板聚集和不全堵塞性血栓形成及 （ 或 ） 冠狀動脈痙攣等， 嚴重影響血流。若至完全阻塞， 則出現急性心肌梗死[5]。UAP具有發病急、變化快、易反復發作、且呈進行性發展等特點。UAP患者的急救是以減少心血管不良事件的發生為關鍵， 抗血小板及抗凝以阻止血栓的形成， 擴張及疏通冠狀動脈， 緩解臨床癥狀， 防止心肌梗死的發生， 保護心臟組織不受傷害[6]。

阿司匹林（Aspirin）通過抑制血小板血栓素A2的生成從而抑制血小板聚集， 氯吡格雷（Clopidegrel）選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的結合及抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化， 而抑制血小板聚集[7]。那曲肝素鈣（Nadroparin calcium）通過凝血酶Ⅲ而抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性;具有抗栓作用強、副作用小等優點。不但有普通肝素抗凝血酶Ⅲ、防止血小板粘附以及保護血管內皮促進側支循環等作用， 其抗Ⅹa與抗Ⅱa之比為 4∶1～2∶1， 且很少引起血小板減少導致的出血傾向;生物利用率>90%， 體內不易消除、半衰期為普通肝素的 2～3 倍， 產生的預防性抗血栓作用時間可 >24 h [8]。早期積極行負荷量阿司匹林及氯吡格雷聯合應用那曲肝素治療UAP及維持治療， 可起到快速有效的協同抗血栓治療效果， 有效防止血栓形成、擴張， 同時促進側支循環、減少心肌梗死發生率。

本研究中， 兩組患者均無以下相關藥物使用禁忌證并常規行硝酸甘油擴張冠狀動脈抗心絞痛、他汀藥物調脂治療。觀察組在此基礎上盡早行首劑負荷量阿司匹林、氯吡格雷及常規劑量維持治療， 并聯合那曲肝素治療， 住院期間維持6 d治療;對照組患者經診斷UAP收入院后方予常規劑量阿司匹林及氯吡格雷治療， 未予那曲肝素治療， 比較兩組患者臨床療效、心血管不良事件及不良反應發生情況。研究結果顯示， 觀察組患者總有效率為90.77%（59/65）， 明顯高于對照組的66.18%（45/68）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪30 d， 觀察組無急性心肌梗死發生， 對照組發生5例 （7.35%）急性心肌梗死， 觀察組患者急性心肌梗死發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述， 盡早行負荷量阿司匹林、氯吡格雷聯合那曲肝素積極抗栓治療UAP患者， 可明顯改善UAP患者的癥狀， 降低急性心肌梗死發生率， 且安全性高。但氯吡格雷與阿司匹林聯合那曲肝素長期治療應用的安全性仍待進一步研究。

參考文獻

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[收稿日期：2019-04-24]