從倫理角度看我國醫保支付方式改革

楊明慧 楊峰 楊燕綏

隨著醫改的不斷深入，政府和學者們逐漸發現醫保支付方式的改革是推進醫改的關鍵環節之一，因而國家陸續出臺了相關政策探索適用于我國國情的醫保支付方式。本文擬從公共政策的倫理角度對此進行探討。

一、我國基本醫療保險制度及醫保支付方式改革

20世紀50年代初，隨著城鎮地區的勞保醫療、公費醫療制度以及農村的農民合作醫療制度的建立，我國城鎮職工醫療保險制度基本確立。此后，在我國經濟體制轉軌的大背景下，政府出臺了一系列政策和文件，包括1998年頒發的《國務院關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》、2003年實施的農村開展新型農村合作醫療制度、2007年開始建立的城鎮居民（非從業人員）醫療保險制度等，并不斷完善使我國基本醫療保險制度基本建立。經過多年的改革，全民醫保的目標正在逐步實現，據2018年的數據顯示，全國城鄉居民基本醫保參保人數達到13.4億，參保率穩定在95%。

隨著醫保的全面覆蓋和醫改的逐漸深入，醫保支付方式所發揮的作用越來越受到重視。醫保支付不僅僅停留在管基金的層面，它對構建和優化醫療服務體系機制發揮著不可替代的杠桿和引擎作用。[1]我國醫療保險報銷歷經了按項目、按人頭、按床日等幾種后付制支付方式，但這些單一付費方式的不足在實踐中逐一顯露，例如按項目付費導致醫療服務提供方誘導醫療服務需求、醫療費用快速上漲；[2]后付制則無法實現統籌醫保基金、制約醫療行為的目標，醫保方在這種支付方式下處于被動地位。之后我國引入了按疾病診斷相關組付費和總額預付制，如今已在多個城市進行試點并得到了理想的效果。2017年我國出臺了《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療報銷支付方式改革的指導意見》，指出醫保支付是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，我國將全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

二、醫保支付方式改革的倫理蘊含

醫保支付方式作為一種衛生經濟政策，其制定的目的，在于引導合理配置醫療資源、醫生合理用藥、百姓合理就醫，以保障人們基本的健康權益。要實現這一目的，必須使有限的醫療資源得到充分的使用。因此，衛生經濟政策必須符合公眾的健康利益，而從倫理角度講，其必須符合公益性原則、公正性原則和效益合理性原則[3]——筆者將從這三個維度，來探討醫保支付方式改革的倫理問題。

1.公益性原則。

公益性原則，即衛生資源配置公正合理，符合社會和人的根本利益，這是我國衛生事業作為社會公益性福利事業的基礎。醫保支付方式改革通過重新設定醫保基金的分配規則，建立新的激勵機制，使我國衛生政策的公益性可以更好地體現。

我國醫療資源配置長期呈現倒三角形狀態，優質醫療資源集中在大型三甲醫院，而基層醫療服務卻水平低，不能實現醫療資源的可及性、可支付性和可信性。《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療報銷支付方式改革的指導意見》提出，要依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，這一措施可以極大地激發基層醫療機構和“家庭醫生團隊”簽約的積極性，以解決基層醫生激勵機制欠缺的問題；由基層衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用的措施，對促進基層醫生提高服務能力、促進有效轉診起到了非常積極的作用。按疾病診斷相關分組（以下簡稱“DRGs”）的預付制度，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，醫院在醫保基金的控制下，根據自身治療疾病的成本對醫療服務進行戰略調整，這使得三甲醫院將一些簡單、低成本的手術下放至一級或二級醫院，這有利于構建分級診療秩序。另外，DRGs支付方式所采取的是“結余獎勵機制”，這將使醫院科學合理地減少診療過程中的過度醫療行為，主動做好控費工作。目前所存在的大處方、不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等損害患者利益的行為將會逐漸減少，有利于實現醫療資源利用的最大化、降低醫療成本、回歸醫療服務的公益性。

醫保支付方式通過杠桿作用機制，不僅迫使醫院降低成本，而且可以形成分級診療的內生動力，促使醫院合理施治、患者合理就診。可以說，通過醫保支付方式改革，可以有效緩解看病難、看病貴的問題，體現公益性原則。

2.公正原則。

公正不等同于平等。衛生政策的公正性，就是要盡可能縮減每一位社會成員在衛生資源獲取方面的差距，合理滿足每一位社會成員最基本的健康訴求，從而達到改善全人類健康水平的目的。這具體體現在按需分配衛生資源、按需提供醫療服務方面。

DRGs的預付制在各個環節都體現了公正原則，具體體現在以下幾個方面。首先，給付標準制定合理公正，它通過計算該地區該疾病組治療費用的正態分布中間值來確定付費標準。其次，應用預算機制約束醫療服務提供方提供合理公正的醫療服務。醫保方借助預算形式，約束醫生醫療行為、增強醫院成本意識、減少醫療資源浪費，具體體現在縮短住院天日、減少不必要的就診流程等方面，從而有效解決過度醫療的問題，實現按需提供醫療服務。最后，監督機制、獎懲制度合理公正。在DRGs實施過程中，依托智能監管平臺實現事前信息提示、診間審核和事后全數據智能審查三大功能，實現對醫師行為的監督和管理，憑此考察醫師的診療行為，并進行合理的績效分配，通過這樣的正向激勵可以很好地提高臨床服務質量。

3.效益合理性原則。

“效益合理性原則”指衛生資源得到最合理、最有效的使用，其目的是為了實現醫療衛生費用支出達到最大效益。通過醫保支付方式改革，可以建立相應的激勵相容機制，有利于實現衛生資源的合理使用。

運用DRGs有利于提高醫院的醫療服務效率。DRGs的病例組合過程突破了以往傳統支付方式考察項目單一的局限，其不僅涉及疾病診斷，而且將疾病的診治過程及患者的個體特征考慮在內，具體包括疾病嚴重度、治療難度、合并癥等因素。將DRGs運用到科室績效評價中，又可促使科室在縮短平均住院日的同時，不斷提高診治水平。[4]同時，由于DRGs建立在出院病案首頁數據的基礎上，所以對病案首頁的質量提出了新的要求。實施DRGs有利于規范病例首頁的信息，而病例首頁信息的完整性和正確性有利于醫療過程更加流暢、更加嚴謹，可以提高醫療服務的整體效率。

運用DRGs-PPS有利于控制社會醫療費用的增長、節約衛生資源。與傳統基金管控方法不同，點數法總額控制在預算總額恒定的基礎上，為所有疾病或服務項目賦予相對價值（即點數），所以無論發生多少醫療服務，基金預算不變，而疾病和服務項目的實際價格發生變化。[5]通過這種支付方式既能很好地控制醫療衛生費用的支出，同時也很好地體現了醫療機構和醫生的勞動價值，不僅使醫療衛生費用下降、醫保基金支出減少，實現最大效率化，而且使國家的醫療保障體系可持續性地健康發展。

三、政策實施過程中出現的倫理問題

目前我國仍在積極探索適合我國國情的醫保支付方式，其中正在推行的DRGs付費也尚處在探索和起步階段。雖然從公共衛生政策之倫理角度考慮，醫保支付方式改革符合公益、公正和效率合理的倫理原則，但在具體實施過程中由于制度和體制尚不健全，仍有一些倫理問題出現。

第一，基層醫療水平薄弱，主要表現在基層醫療設備不完善、醫師能力不足，雖然可以通過支付方式來引導民眾“基層首診、雙向轉診”，但是患者在基層不能得到有效治療，這違反了有利原則和不傷害原則。

第二，由于支付標準事先制訂，所以醫院希望通過各種辦法來控制自身成本，可能出現推諉重癥患者、治療過程“偷工減料”等行為。在控制成本的同時想方設法提高醫院的收入，例如將住院可報銷的檢查項目轉移到門診，以增加門診收入。此外，還可能出現分解住院次數的行為。[6]這些行為都違反了公正原則。

第三，DRGs的分組工作需要使用病案首頁采集到的數據，所以DRGs的開展效果與病案首頁的質量有很大的關聯。而我國目前病例首頁整體質量欠佳，可參考的數據有限，例如金華市用前18個月的平均服務成本確定基準點數[7]，所得到的正態分布平均值不能很好的代表該疾病成本的一般情況，在這一基礎上實施DRGs缺乏一定的公正性。我國目前存在多個DRGs分組系統，大范圍有上海、北京兩個系統平臺，其口徑存在差異。DRGs分組的區域差異不利于數據的分析和管理，使系統整體運作上的效率受到影響。

第四，由于智能審查系統的不健全，目前有一些醫生的治療經驗無法通過該系統，醫生行醫的自主性受到限制。同時由于智能審查系統的限制，醫生被引導按照臨床路徑或者傳統的方式對患者進行治療，以減少亮紅燈和被約談的次數，這樣就降低了醫生工作中創新的積極性，不利于我國臨床專業的進步和發展，在一定程度上不符合效益合理性原則和可持續性發展原則。

四、總結

在制定和實施衛生政策時，凸顯并落實倫理原則，確定合理、公平和有效的政策目標，是確保公共衛生政策符合國家發展要求的關鍵。醫保支付方式改革是我國健全覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系過程中所實施的一項重要的政策，勢必會對醫療服務體系供、需雙方的策略選擇及行為產生深刻的影響。[8]通過以上分析可以發現，醫保支付方式改革的方向和目標，符合公共政政策中的倫理公正性、公益性和效益合理性原則，集中體現了權益保障、質量保證和基金平衡的三大功能，但在實際運作中由于制度不健全也出現了一些倫理問題。接下來我國醫療衛生相關部門應該在醫保支付方式改革方向和目標正確的基礎上，不斷完善配套的管理和監督機制，通過建立激勵相容的補償機制，充分發揮緊箍咒、指揮棒、獎懲榜的作用，以實現醫療服務的綜合治理。