家庭醫(yī)生服務(wù)模式探索

蘇華

【摘 要】近些年，國內(nèi)各地區(qū)為履行好衛(wèi)生服務(wù)職能，提高疾病防治能力與醫(yī)護服務(wù)意識，相繼開始實施家庭醫(yī)生服務(wù)模式，經(jīng)過不斷研究與改進取得了較為顯著的進展，但其中仍有部分地區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)模式開展意義與作用缺乏了解。因此，為了促進家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)工作更好開展，對家庭醫(yī)生服務(wù)模式進一步探索意義重大。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生;服務(wù)模式;衛(wèi)生服務(wù)

【中圖分類號】R19【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）21--01

前言

家庭醫(yī)生服務(wù)模式的建立是方便居民日常生活中找到家庭醫(yī)生，尋求家庭醫(yī)生的幫助等。基于某個角度上分析，家庭醫(yī)生團隊在居民健康管理、疾病預(yù)防中扮演著重要的角色，可充分借助已有的醫(yī)療資源為居民解決相關(guān)健康問題，提供連續(xù)性、針對性的健康服務(wù)。因此需要相關(guān)領(lǐng)域采取多種科學(xué)有效的措施在政策、人員與實施等方面上不斷進行改進，以實現(xiàn)穩(wěn)步推進家庭醫(yī)生服務(wù)模式發(fā)展的目標。

1 建立家庭醫(yī)生團隊

由多名家庭醫(yī)生共同組成的家庭醫(yī)生團隊，負責(zé)開展組織與溝通等工作，而相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)則在家庭醫(yī)生工作中提供公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療理論支持，兩者共同協(xié)作為居民家庭建立健康管理檔案，并且了解家庭對于家庭衛(wèi)生服務(wù)以及健康管理的需求，針對性的提供幫助與指導(dǎo)。在家庭醫(yī)生團隊成立后明確服務(wù)內(nèi)容，為居民建立個人檔案，熟悉健康情況與特征，開展健康教育和相關(guān)咨詢等服務(wù)，針對不同患者的情況簽約相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容，以健康管理為服務(wù)核心。同時家庭醫(yī)生團隊應(yīng)積極開展醫(yī)療工作，即通過預(yù)約就診、上門服務(wù)與集中體檢等多種方式為居民提供個性化的服務(wù)，每周至少2次。此外，家庭醫(yī)生團隊以轄區(qū)居民為主要服務(wù)對象，若居民自愿加入并簽訂相關(guān)協(xié)議，雙方應(yīng)明確責(zé)任與權(quán)利，向居民講解家庭醫(yī)生服務(wù)模式的開展意義與目的，促使其積極配合家庭醫(yī)生進行健康管理工作。

2 評估居民整體健康狀況

由家庭醫(yī)生團隊深入家庭了解居民的生活環(huán)境、生活方式與健康問題，對居民整體健康狀況進行評估，并通過分級分層的方式明確重點與非重點人群。針對重點人群，由家庭醫(yī)生全程參與健康管理，而非重點人群則是由家庭醫(yī)生負責(zé)指導(dǎo)，由其助手負責(zé)開展各項管理工作。同時，在家庭醫(yī)生開具健康管理醫(yī)囑后，助手需及時執(zhí)行，這種協(xié)助的方式有助于減輕家庭醫(yī)生的工作壓力，便于為居民提供更好的健康服務(wù)。重點與非重點人群并非固定不變，若非重點人群發(fā)生可對自身健康造成影響的問題，則升級為重點人群，而重點人群在相應(yīng)的指導(dǎo)與護理后，可依據(jù)其健康狀況降級為非重點人群，均由家庭醫(yī)生團隊負責(zé)定期對居民整體健康狀況進行了解與評估。為進一步提高醫(yī)療服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)流程，家庭醫(yī)生可通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺與信息資源，通過協(xié)同服務(wù)為居民提供更好的健康管理。

3 建立衛(wèi)生服務(wù)績效機制

在相關(guān)規(guī)定的要求以及服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的背景下，即使家庭醫(yī)生實現(xiàn)“能夠做”，然而其中仍存在是否“愿意做”的問題，再加上家庭醫(yī)生工作繁瑣且復(fù)雜，工作壓力相對較大，極易影響其工作積極性與責(zé)任心，以往績效評價主要是結(jié)合家庭醫(yī)生的工作量進行分析，難以體現(xiàn)出責(zé)任落實情況。因此，需要建立更為完善的衛(wèi)生服務(wù)績效機制，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責(zé)對家庭醫(yī)生團隊的考核工作，以服務(wù)效率、質(zhì)量、數(shù)量及滿意度為考核內(nèi)容，家庭醫(yī)生團隊對則負責(zé)對團隊成員進行考核，依據(jù)以上四項內(nèi)容考核到個人，通過完善的衛(wèi)生服務(wù)績效機制提高家庭醫(yī)生的工作責(zé)任心與責(zé)任感，進而促進工作積極性的提高。此外，考核結(jié)束后由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)依據(jù)服務(wù)情況進行評價及獎罰。

4 分級管理慢性病患者

為提高慢性病患者病情的控制效果，家庭醫(yī)生服務(wù)模式主要通過分級的方式開展如下管理：（1）開展細節(jié)管理工作：由家庭醫(yī)生通過上門拜訪或是電話交流等方式了解患者情況，在飲食、運動與康復(fù)等方面上為其提供專業(yè)指導(dǎo)，并制定出自我健康管理計劃，鼓勵患者參與到自我管理過程中;（2）組織開展活動：由家庭醫(yī)生團隊或社區(qū)衛(wèi)生人員定期組織開展活動，在互動中了解患者的情況，并鼓勵患者之間積極進行交流，相互分享治療經(jīng)驗，并且在活動中由家庭醫(yī)生負責(zé)提供醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo);（3）專家咨詢與雙向轉(zhuǎn)診：針對難以控制自身病情的慢性病患者，由家庭醫(yī)生團隊負責(zé)聯(lián)系臨床醫(yī)生，由醫(yī)院定期安排專家為患者調(diào)整治療方案，針對各項指標難以達到標準的患者，則要求患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院接受相應(yīng)的治療，在治療后各項指標處于穩(wěn)定的狀態(tài)下回家后繼續(xù)接受家庭醫(yī)生服務(wù);（4）建立家庭支持系統(tǒng)：定期在社區(qū)開展健康宣教，向廣大居民講解家庭急救以及意外事件的處理措施等，促進居民處理能力的提升。值得注意的是，針對其他暫時沒有接受家庭醫(yī)生服務(wù)模式意愿的居民，也可采取分級管理的方法，每年僅通過一次電話隨訪對居民服務(wù)需求的變化進行了解，在居民有意愿接受服務(wù)后則積極為其服務(wù)，以此嚴格保障家庭醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量。

5 建立服務(wù)質(zhì)量控制體系

由第三方通過多角度對家庭醫(yī)生工作效率與質(zhì)量進行客觀與公正的評價，例如通過衛(wèi)生服務(wù)站、疾控中心與衛(wèi)生科結(jié)合督查情況、居民滿意度以及建議等，總結(jié)其中存在的不足之處，討論改進的措施。同時，由第三方機構(gòu)通過向社區(qū)與門診發(fā)放測評表的方式，由患者填寫該測評表，供家庭醫(yī)生團隊了解家庭對家庭醫(yī)生服務(wù)的評價，以居民的建議作為改進的依據(jù)。

結(jié)語

總而言之，家庭醫(yī)生作為家庭醫(yī)生服務(wù)模式中的核心角色，其工作職責(zé)在于依據(jù)基本醫(yī)療與社區(qū)公共衛(wèi)生需求，與居民建立利益、服務(wù)與責(zé)任型關(guān)系，促進醫(yī)院配置的不斷提升，因此需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等相關(guān)機構(gòu)借助信息技術(shù)，對業(yè)務(wù)流程與管理方式進行優(yōu)化，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式的穩(wěn)步發(fā)展提供動力。

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