宮腔鏡下經輸卵管注射甲氨蝶呤與口服米非司酮 聯合在輸卵管妊娠保守治療中的應用

白楊

[摘要] 目的 分析米非司酮配合甲氨蝶呤（MTX）宮腔鏡下輸卵管注射用于輸卵管妊娠治療的可行性。 方法 方便選取2016年1月—2017年10期間83例輸卵管妊娠者為研究對象，所有患者均采用MTX、米非司酮聯合用藥治療，同時按數字表法隨機分組，觀察1組共40例（肌肉注射MTX+口服米非司酮）、觀察2組43例（宮腔鏡下輸卵管注射MTX+口服米非司酮），觀察兩組療效差異，檢查兩組血β-HCG、包塊治療前后差異，統計不良反應發生率。結果 治療后1周觀察2組血β-HCG值（180.5±76.4）mIU/mL、包塊大小（0.3±0.1）cm低于觀察1組（239.5±81.7）mIU/mL、（0.7±0.2）cm（t=3.400、11.646，P<0.05）;觀察2組治愈率為95.3%，高于觀察1組85.0% （χ2=5.974， P<0.05）;觀察2組不良反應發生率為7.0%，低于觀察1組17.5%（χ2=5.128， P<0.05）。結論 米非司酮口服配合 MTX 宮腔鏡下輸卵管注射用于輸卵管妊娠治療，臨床治愈率高、不良反應少，患者包塊消失、血β-HCG轉陰用時短。

[關鍵詞] 保守治療;輸卵管妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮;輸卵管注射

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the feasibility of mifepristone combined with methotrexate （MTX） hysteroscopic tubal injection for tubal pregnancy treatment. Methods 83 patients with tubal pregnancy from January 2016? to October 2017 were convenient selected and enrolled. All patients were treated with MTX and mifepristone. At the same time， they were randomly grouped according to the digital table method. A total of 40 patients were observed in group 1 （intramuscular injection of MTX + oral rice Ketone）， 43 cases in observation group 2 （hysteroscopic tubal injection MTX + oral mifepristone）， observed the difference in efficacy between the two groups， the difference between the two groups of blood β-HCG， mass before and after treatment， statistical adverse reactions occurred. Results One week after treatment， the blood β-HCG value （180.5±76.4） mIU/mL and the size of the mass （0.3±0.1） cm of the observation group 2 were lower than those of the observation group 1 （239.5±81.7） mIU/mL， （0.7±0.2）cm（t=3.400，11.646， P<0.05）; the cure rate of the of the observation group 2? was 95.3% higher than that of the observation group 1 of 85.0% （χ2=5.974， P<0.05）; the incidence of adverse reactions of the observation group 2 7.0% was lower than observed in group 1 by 17.5%（χ2= 5.128， P<0.05）. Conclusion Mifepristone is combined with MTX hysteroscopic tubal injection for tubal pregnancy treatment. The clinical cure rate is high and the adverse reactions are few， and the patient's mass disappears and the time for the blood β-HCG turning negative is short.

[Key words] Conservative treatment; Tubal pregnancy; Methotrexate; Mifepristone; Fallopian tube injection

輸卵管妊娠是妊娠女性死亡的主要原因之一，是一種以患者胚囊著床于輸卵管上為特征的一種異位妊娠，臨床癥狀以停經、冷汗、陰道不規則流血、頭暈、腹痛等常見，近幾年疾病發病率趨于上升，給孕婦身心健康、生活質量造成嚴重影響[1]。近些年醫學影像技術的發展、成熟，疾病早期診斷率得到提高，患者臨床多考慮以藥物行保守治療，因此如何有效排出受精卵、保留輸卵管完整性得到臨床關注。甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮聯合促胚囊排出，療效確切得到國內外學者證實，但MTX給藥方式存在差異，而不同給藥方式是否會造成治療效果差異相關研究報道較少[2]。故該文觀察2016年1月—2017年10月期間83例患者以MTX不同給藥方式治療效果差異，旨在為疾病用藥提供參考，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取83例輸卵管妊娠者為研究對象，符合輸卵管妊娠診斷標準[3]，B超檢查確診，醫院倫理委員會批準通過，患者生命體征平穩，無凝血功能障礙，包塊直徑4 cm以內，簽署知情同意書，無活動性出血、用藥禁忌證、宮腔鏡檢查禁忌證。按數字表法隨機分組，觀察1組共40例，停經時間40～52 d，平均（46.2±3.1）d，患者年齡26～39歲，平均（32.8±1.6）歲;觀察2組43例，停經時間39～54 d，平均（46.7±3.5）d，患者年齡25～40歲，平均（32.5±1.8）歲。年齡、停經時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

觀察1組：口服米非司酮（國藥準字H20010633），25 mg/次，12 h/次，用藥時間：3 d;肌肉注射甲氨蝶呤（國藥準字H20066518），按體重0.4 mg/（kg·d）進行用藥，注射時間5 d。

觀察2組：常規充盈膀胱，取50 mgMTX以3 mL生理鹽水稀釋于5 mL注射器內備用，擴宮至 6.5 號，以宮腔鏡觀察宮腔情況，置入輸卵管導管，并插入患側輸卵管，關膨宮液、注入MTX，注完后停留一段時間（10 min），在B超監視下未有包塊破裂后退鏡、拔管。在宮腔內置入雙腔導管，打氣囊注氣體，壓迫宮腔，口服米非司酮，用藥劑量、方式與觀察1組相同，用藥時間：3 d。

1.3? 觀察指標

觀察兩組療效差異，檢查兩組血β-HCG、包塊治療前、治療后1周差異，統計不良反應發生率。包塊采用超聲檢查，血β-HCG于患者入院未治療前、治療后清晨空腹抽取肘靜脈血，對樣血離心處理（參數3 000 r/min，10 min），取血清以化學發光免疫法測其水平，以值低于100 mIU/mL表示轉陰。該次不良反應觀察包括：胃腸道反應、肝損害、口腔潰瘍、白細胞降低、發熱等。

1.4? 療效評價

該次療效評估[4]：治愈：經治療患者包塊消失或趨于消失，血β-HCG水平恢復正常或趨于轉陰，生命體征平穩，臨床癥狀消失;無效：治療后患者癥狀無改善或加重，相關指標水平無降低或上升，包塊無縮小或擴大，患者體征惡化，行手術治療。

1.5? 統計方法

該次數據結果采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料采用百分比（%）表示、行χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 患者包塊、血β-HCG治療前后變化

治療后1周觀察2組血β-HCG值、包塊大小低于觀察1組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 療效比較

觀察2組治愈率為95.3%，高于觀察1組85.0%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 不良反應發生率統計

觀察2組發生率為7.0%，低于觀察1組17.5%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

輸卵管妊娠是異位妊娠常見類型，是女性妊娠期常見急腹癥，臨床對疾病治療原則為早發現、早診斷、早給予終止妊娠治療，近些年隨著人們健康意識的提高，現代診斷技術的進步，多數患者在疾病早期能得到有效診斷，這給臨床保守治療提供條件。同時臨床認為藥物治療不會造成輸卵管壁損傷，還能避免術后組織粘連、瘢痕形成影響患者生育，給患者帶來痛苦[5-6]。

MTX、米非司酮是臨床異位妊娠最常見治療手段，相關研究表明兩種藥物聯合使用能提高治療效果，該次研究中兩組治愈率均在85.0%以上，結果表明聯合用藥在輸卵管妊娠中治療效果較高，可能為合用起到協同作用，從而有效促胚囊停止生長、壞死、脫落、吸收，達到治療目的。MTX作為葉酸拮抗劑，其作用機制為抑制還原酶（二氫葉酸）活性、減少葉酸輔酶（四氫葉酸）生成，從而阻礙嘌呤、嘧啶合成，干擾細胞RNA、DNA等合成，抑制機體滋養細胞生長、繁殖，進而破壞內膜絨毛組織，使胚胎組織壞死、脫落，達到治療目的[7]。米非司酮是抗孕激素藥，其通過結合孕酮受體，減少孕酮合成、抑制滋養細胞增生，促絨毛、蛻膜組織變性、壞死，使黃體萎縮，從而讓胚胎喪失發育基礎，達到使病灶縮小和消失的治療目的。

但目前MTX用藥分為局部、全身用藥，給藥方式的不同會影響治療效果，該次觀察2組治愈率為95.3%，高于觀察1組85.0%，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后1周觀察2組血β-HCG值、包塊大小低于觀察1組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果提示MTX局部用藥（宮腔鏡下輸卵管注射）治療效果較好，在王麗娜等[8]學者研究中宮腔鏡下輸卵管注射 MTX的甲組治療成功率 90.00% 高于肌注MTX 的乙組86.84%，差異有統計學意義（P<0.05），與該次結果大致相符。分析原因全身用藥需經血液循環才能達到病灶起到殺胚胎作用，導致療程較長，患者恢復較慢，而局部用藥可以直接藥物注入病灶附近，可直接接觸滋養細胞，加之氣囊的使用能防止藥液流失，使病灶局部藥物濃度提高，發揮最大限度殺胚作用[9]。同時宮腔鏡的輔助，醫生可在直視下操作，手術精確度提高，還能觀察患者宮腔情況，明確宮腔病變程度，有利于術中刮取內膜明確診斷疾病，從而提高患者治療成功率[10]。該次兩組不良反應情況比較，觀察2組發生率為7.0%，低于觀察1組17.5%，差異有統計學意義（P<0.05），表明局部用藥安全性較高。分析原因全身用藥無法直接作用病灶，要先經血液循環，因此為確保藥物達到病灶時藥物濃度足夠，通常用藥劑量偏大，從而導致患者臨床不良反應增加。而局部用藥極少通過血循環擴散，直接作用病灶，故而臨床用藥量少，不良反應發生幾率低，加之MTX自身毒性易排解，一般停藥后反應即可快速消失，因此采用局部用藥治療比較安全[11]。

綜上所述，米非司酮口服配合 MTX 宮腔鏡下輸卵管注射用于輸卵管妊娠治療，臨床治愈率高、不良反應少，患者包塊消失、血β-HCG轉陰用時短。

[參考文獻]

[1]? 秦定霞，陳元慶，姚燕麗.甲氨蝶呤兩種應用方法聯合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（24）：103，81.

[2]? 張叢芝，連榮麗，高顯舜.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療輸卵管妊娠97例療效分析[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（18）：40-41.

[3]? 樂杰.婦產科學[M].6 版.北京：人民衛生出版社，2007：110-115.

[4]? 陳忠，林杏娟，陳鐘濤，等.宮腔鏡下輸卵管插管注藥治療輸卵管妊娠的近遠期療效觀察[J]. 中國當代醫藥，2013，20（10）：38-40.

[5]? 王君. 宮腔鏡下輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療穩定型是輸卵管妊娠的療效分析[J]. 世界最新醫學信息文摘，2018， 18（78）：129.

[6]? 符婕，陳慧娟，欒瑩. 宮腔鏡下輸卵管插管注射甲氨蝶呤在輸卵管妊娠保守治療中的效果觀察[J]. 中國醫學前沿雜志：電子版，2015，7（11）：50-54.

[7]? 謝衛京. 中藥聯合甲氨蝶呤保守治療輸卵管妊娠的臨床療效[J]. 中國衛生標準管理，2017，8（4）：106-107.

[8]? 王麗娜，劉臘梅. 宮腔鏡下輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的臨床研究[J]. 中國婦幼保健，2014，29（2）：283-285.

[9]? 彭慧柳. 甲氨蝶呤不同方案治療輸卵管妊娠的療效及毒副反應分析[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（36）：4080-4082.

[10]? 李俊華. 甲氨蝶呤聯合米非司酮治療輸卵管妊娠效果觀察[J]. 河南外科學雜志，2017，23（2）：82-83.

[11]? 鄧明，歐素敏，戴霞. 腹腔鏡下局部注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠對卵巢功能及輸卵管再通影響[J]. 中國實用醫藥，2017，12（17）：62-64.

（收稿日期：2019-05-27）