管狀胃經胸骨后與經食管床路徑在食管癌根治術中的應用對比

甘穩 陳翀 黃淼龍 萬仁平 李偉玲 彭清清

食管癌是臨床常見上消化道惡性腫瘤，具有較高發病率與死亡率，其發病因素較為復雜，發生發展是多因素、多階段、長期綜合作用的結果[1-2]。當前治療食管癌的方式還是以外科手術為主，三切口食管癌根治術經頸、胸、腹三切口對三野淋巴結進行徹底清掃，能夠有效保證手術的徹底性[3]。在食管癌切除后一般都進行胃、結腸重建食管，其中以胃最為常見，相對于結腸重建，胃重建方法簡單、容易，效果較好[4]。在三切口食管癌根治術中常有經胸骨后路徑與經食管床路徑兩種方法，本研究就對這2種不同路徑臨床效果及并發癥情況進行對比研究，結果證實兩種路徑都是安全、有效的方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年3月—2018年6月收治的60例胸腔鏡下開展三切口食管癌根治術患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組30例與觀察組30例。對照組：男性19例，女性11例；年齡45～79歲，平均年齡（58.1±5.0）歲；腫瘤部位：胸上段4例，胸中段16例，胸下段10例。觀察組：男性20例，女性10例；年齡46～80歲，平均年齡（58.8±5.2）歲；腫瘤部位：胸上段6例，胸中段15例，胸下段9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），分組具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）患者均經電子胃鏡取活檢病理組織學確診為食管癌；（2）擇期擬行頸、胸、腹三切口食管癌根治術；（3）既往胸部無嚴重外傷及手術史；（4）主要臟器無嚴重合并癥及原發性疾病；（5）未合并活動性結核、肺炎、肺膿腫等病灶。

1.2.2 排除標準 （1）無法開展頸、胸、腹三切口食管癌根治術患者；（2）合并嚴重心、腦、肺、腎、腸胃功能異常；（3）合并嚴重全身感染性疾病；（4）意識、精神障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者開展雙腔氣管插管聯合靜脈注射麻醉。（1）胸部：患者左側臥位，經腋前線第4肋間做長約3 cm切口，放置切口保護套，對食管進行游離并清掃淋巴結，切除腫瘤，于食管裂孔上方切斷食管。（2）頸部：沿左胸鎖乳突肌前緣，上起甲狀軟骨上緣，下至胸骨上切跡，做切口，于甲狀腺與氣管后解剖食管并清掃腫大淋巴結。（3）腹部：患者平臥位，取上腹正中位做切口，游離胃并清掃賁門、胃左動脈旁腫大淋巴結，采用閉合器對賁門口進行閉合，逐一縫合漿肌層，讓胃形成一長管狀。最后行穿刺性空腸造瘺術，對食管裂孔進行鈍性擴大約3橫指寬度，將管狀胃上提經食管床于左頸部開展管形消化道吻合器吻合。

1.3.2 觀察組 觀察組開展穿刺性空腸造瘺術前手術方式與對照組一致，開展穿刺性造瘺術時，分別于胸廓入口與劍突下，采用鈍性打通胸骨的方法做一寬度約3橫指通道，將管狀胃上提經胸骨后于左頸部開展管形消化道吻合器吻合。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間，觀察術后并發癥發生情況。對患者隨訪半年，觀察燒心、反酸癥狀發生情況。

1.5 統計學方法

本次研究所得數據均錄入Excel（2003版）進行數據整理與邏輯校對，得出有效數據導入SPSS 13.0軟件進行統計學分析，其中計量資料采用（）表示，采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，行χ2檢驗，檢驗結果以P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況及住院時間

觀察組手術時間、術中出血量及術后住院時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳情見表1。

表1 兩組患者術中情況及住院時間比較（）

表1 兩組患者術中情況及住院時間比較（）

images/BZ_58_213_2677_2300_2724.png對照組觀察組t值P值30 30--211.5±39.1 226.3±45.3 1.761 0＞0.05 255.4±46.3 256.7±47.4 1.596 4＞0.05 10.3±2.5 11.2±3.0 1.496 1＞0.05

2.2 兩組患者并發癥情況

與對照組比較，觀察組吻合口瘺發生率較高，組間數據差異存在統計學意義（P＜0.05），其余并發癥組間數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳情見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況[例（%）]

2.3 兩組患者隨訪半年燒心、反酸癥狀

對照組隨訪半年合計發生8例（26.67%）燒心、返酸癥狀，觀察組合計發生2例（6.67%），發生率比較（χ2＝4.320 0，P＝0.037 7）。

3 討論

目前臨床針對食管癌患者治療大多采用三切口食管癌根治術，常用的管狀胃上提路徑為經胸骨后與經食管床兩種路徑[5]。目前大多學者對兩種路徑都表達了自己的看法，部分學者認為經胸骨后路徑相對于經食管床路徑操作簡單、快捷，能夠減少手術時間，從而降低手術風險[6]。同時，不會對胸骨進行鈍性分離，避免了胸骨分離后出血，術后重建消化道后管狀胃在前縱膈，為術后后縱膈食管床放療打下基礎，更加有利于食管癌根治術后的后續治療[7-8]。就目前研究結果而言，尚未發現明確表明哪一種路徑更加適合食管癌患者，本次研究認為，針對患者個體差異不同應該進行綜合評判。

本次研究中發現，兩組患者術中情況包括手術時間、術中出血量、術后住院時間雖然有差異，但是差異無統計學意義（P＞0.05），且術后并發癥僅吻合口瘺比較差異存在統計學意義（P＜0.05），經過臨床分析，本次研究認為觀察組吻合口瘺發生率高于對照組，原因有以下幾個方面：（1）壓力原因：經胸骨后管狀胃會承受來自于胸骨柄的壓迫，一方面會導致管狀胃受壓迫位置的組織缺血而出現吻合口瘺，另一方面壓迫會導致原有管狀胃容積縮小，更易對吻合口造成擠壓，造成吻合口瘺；（2）位置原因：經胸骨后管狀胃吻合口位置相對較淺，缺少頸前肌群保護，術后如咳嗽、憋氣等行為對吻合口壓迫性較大[9-11]。隨訪結果發現觀察組燒心、反酸癥狀發生率相對對照組較低，考慮為管狀胃經食管床使胃張力及正常生理功能發生改變，加之可能出現的幽門附近游離不充分受牽拉導致胃竇部與幽門呈扁平拉伸狀態，從而出現失誤排空較為緩慢，瘀滯于胃內，食物消化刺激胃酸持續分泌，從而出現燒心、反酸等癥狀。而觀察組將管狀胃經胸骨后能夠通過心臟搏動及肺擴張幫助胃排空，從而降低燒心、反酸情況發生。但從其他并發癥來看，兩種路徑均無明顯差異，說明三切口食管癌根治術胃經胸骨后與食管床代食管都具有良好治療效果，在臨床應用中應不拘泥于臨床報道結果，而應該根據患者實際情況進行綜合選擇[12]。

綜上所述，兩種方式均安全有效，經胸骨后路徑，吻合口瘺發生率較高，經食管床路徑術后燒心、反酸癥狀較重，臨床應用應根據患者實際情況進行個體化選擇。