“十四五”中度老齡化社會(huì)的挑戰(zhàn)與對(duì)策

◎顧嚴(yán)

根據(jù)聯(lián)合國經(jīng)社理事會(huì)人口司預(yù)測(cè)，“十四五”時(shí)期，中國60歲以上老年人口將達(dá)到3億人，占總?cè)丝诘谋戎爻^20%；其中，65歲以上人口會(huì)突破2億人，占比達(dá)到14%以上[1]。按照國際上的劃分，65歲以上人口占比7%-14%是老齡化社會(huì)（Ageing society），14%-21%是老齡社會(huì)（Aged society），21%以上為超老齡社會(huì)（Hyper-aged society）[2]。如果將老齡化社會(huì)、老齡社會(huì)、超老齡社會(huì)轉(zhuǎn)為更加直觀表述——輕度、中度、重度老齡化社會(huì)，“十四五”時(shí)期我國將由輕度老齡化社會(huì)轉(zhuǎn)為中度老齡化社會(huì)。從2000年我國65歲以上人口占比達(dá)到7%算起，從輕度到中度老齡化社會(huì)，我們用時(shí)約25年。而同一個(gè)過程，法國用了115年，美國是69年，英國45年。相比之下，更快的人口老齡化進(jìn)程給我國帶來了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

挑戰(zhàn)

1.人口老齡化重新提速

“十三五”時(shí)期（2016-2020年），我國60歲以上老年人口的增量約3600萬人，年均增加近720萬人。這樣的增量水平，相當(dāng)于“十二五”時(shí)期（2011-2015年）的84%；同期，老年人口占總?cè)丝诘谋戎乩塾?jì)提高約2.3個(gè)百分點(diǎn)，比“十二五”低0.5個(gè)百分點(diǎn)。由于在快速老齡化進(jìn)程中出現(xiàn)難得的、明顯的減速，所以“十三五”時(shí)期被看作是我國應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要窗口期。

到“十四五”時(shí)期，我國60歲以上老年人口將增加4800萬-4900萬人，是“十二五”時(shí)期的1.1倍、“十三五”時(shí)期的1.3倍以上；老年人口占比累計(jì)提高3.3個(gè)百分點(diǎn)，比“十二五”快0.5個(gè)百分點(diǎn)，比“十三五”提速近1個(gè)百分點(diǎn)。再到“十五五”，老年人口增量將進(jìn)一步超過6000萬人，占比提高約4.5個(gè)百分點(diǎn)，我國將迎來老年人口增量的歷史高峰。可見“十四五”時(shí)期是短暫窗口期過后，我國人口老齡化重新開始提速的時(shí)期，年齡結(jié)構(gòu)的加速老化一定會(huì)帶來更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

2.養(yǎng)老保險(xiǎn)支出增速反超收入增速

近年來，養(yǎng)老保險(xiǎn)的收入增長速度總體上高于支出增長。如2017年，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收入達(dá)4.66萬億元，比2016年增長22.7%，其中征繳收入為3.42萬億元，比2016年增長24.4%；全年基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支出為4.04萬億元，增長18.9%[3]。基金收入增速快于支出，一是得益于全民參保計(jì)劃的實(shí)施，參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員大幅增加。二是得益于職工工資的較快增長，繳費(fèi)基數(shù)提高。三是得益于財(cái)政較快增收，公共財(cái)政有能力提供更多資金，用于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。

隨著養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率越來越接近應(yīng)保盡保的水平，“擴(kuò)面紅利”對(duì)基金增長的增量貢獻(xiàn)趨于下降，到“十四五”時(shí)期或?qū)⒑雎圆挥?jì)。從收入看，經(jīng)濟(jì)增長下行的影響持續(xù)發(fā)酵，加之外部環(huán)境的不確定性，“十四五”時(shí)期工資和財(cái)政收入的增長有可能放緩，導(dǎo)致養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收入的增長也隨之放緩。從支出看，老年人口規(guī)模加快擴(kuò)張，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支出也有加快擴(kuò)張的趨向。基金支出的增長速度持續(xù)超過基金收入增速一段時(shí)間，可能會(huì)出現(xiàn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存凈減少的情況。

3.第一代農(nóng)民工集中返鄉(xiāng)養(yǎng)老

2013-2017年，我國50歲以上農(nóng)民工總量持續(xù)較快增加，從4080多萬人增至6100萬人左右，占農(nóng)民工的比重也從15.2%提高到21.3%，同期31-40歲、41-50歲農(nóng)民工的占比非常穩(wěn)定[4]。如果假定2017年50歲以上的農(nóng)民工從51-60歲按年齡平均分布（41-50歲同理），可以推算，2021-2025年期間，大約有5500萬農(nóng)民工陸續(xù)達(dá)到60周歲。再加上此前已經(jīng)達(dá)到退休年齡的農(nóng)民工（按照2013年的農(nóng)民工分年齡數(shù)據(jù)做最保守的估算），到“十四五”末將累計(jì)有近9000萬，1950-1965年出生的第一代農(nóng)民工超過現(xiàn)行的男職工法定退休年齡。

如果將2017年進(jìn)城農(nóng)民工戶擁有汽車（生活和經(jīng)營用車）的比例21.3%作為能夠留在城市養(yǎng)老的比例匡算（預(yù)計(jì)實(shí)際留城的比例只會(huì)更低），那么會(huì)有大約7000萬第一代農(nóng)民工返鄉(xiāng)養(yǎng)老。考慮到農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)參保率較低、農(nóng)村社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)嚴(yán)重缺失、新生代農(nóng)民工返鄉(xiāng)意愿低等現(xiàn)實(shí)狀況，集中返鄉(xiāng)養(yǎng)老的第一代農(nóng)民工面臨老無所養(yǎng)、老無所依的窘境，進(jìn)而可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)社會(huì)問題。

4.失能老年人服務(wù)需求呈井噴態(tài)勢(shì)

從輕度老齡化社會(huì)進(jìn)入到中度老齡化社會(huì)，失能老年人將出現(xiàn)快速增加的態(tài)勢(shì)。按照較寬口徑，即日常生活能力量表（ADL）中吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡6個(gè)項(xiàng)目全部“不費(fèi)力”為完全自理，其他為完全或部分失能，我國的失能老年人已經(jīng)從2010年的3300萬人增至2013年的3700萬人，預(yù)計(jì)2020年將達(dá)到4200萬人，到2025年將再增加1000萬人左右[5]。

面對(duì)數(shù)千萬的失能老年人，目前的機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)是嚴(yán)重不足的。全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，護(hù)理型床位的占比僅有1/4左右，能夠配套提供護(hù)理服務(wù)的床位比例更低；中度和重度失能老年人能夠入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的還不到10%，這部分老年人對(duì)家政服務(wù)的供求缺口率高達(dá)55%；城市老年人需要的社區(qū)助醫(yī)、日托和助餐等服務(wù)，缺口率在60%-70%，農(nóng)村老年人對(duì)這些服務(wù)的缺口率高達(dá)90%[6]。嚴(yán)重的供不應(yīng)求使得為失能老年人提供相關(guān)服務(wù)的價(jià)格畸高，特別是對(duì)重度失能的老年人及其家庭來說，稀缺的護(hù)理床位和高昂的診療、康復(fù)費(fèi)用對(duì)有效需求形成了明顯的抑制。長期護(hù)理保險(xiǎn)只在很少的地區(qū)試點(diǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)沒有兜住的失能老年人難以享有長期照護(hù)保障服務(wù)，面臨“一人失能，全家失衡”的風(fēng)險(xiǎn)。

5.數(shù)量型養(yǎng)老支持政策效應(yīng)趨弱

進(jìn)入中度老齡化社會(huì)，老年人規(guī)模將放量增加，養(yǎng)老保險(xiǎn)收支壓力加大，單靠增加財(cái)政投入、加大基本建設(shè)力度的數(shù)量型養(yǎng)老支持政策越發(fā)顯得杯水車薪。

與此同時(shí)，現(xiàn)有的存量資源或閑置，或低效利用，迫切需要通過結(jié)構(gòu)的調(diào)整和機(jī)制的理順來“激活”。如龐大的養(yǎng)老床位總量（近800萬張）與較高的床位空置率（40%以上）并存，說明床位的結(jié)構(gòu)亟需調(diào)整，應(yīng)該通過設(shè)施改造來增加護(hù)理型床位。又如各地各部門出臺(tái)了大量促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件，但國家五年多以前就明確的“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用電、用水、用氣、用熱按居民生活類價(jià)格執(zhí)行”的政策，至今在相當(dāng)多的地方仍然不能落地，說明若不理順政策落實(shí)的機(jī)制，出臺(tái)再多新文件也不免陷入“空喊”的窘境。

對(duì)策

人口老齡化是一個(gè)長期的歷史進(jìn)程，“十四五”時(shí)期，我們既要直面中度老齡化社會(huì)的階段性挑戰(zhàn)，又要為進(jìn)一步的重度老齡化社會(huì)作足準(zhǔn)備，因此，必須轉(zhuǎn)變政策方式，更加注重用結(jié)構(gòu)化的措施來解決結(jié)構(gòu)性的問題，用機(jī)制化的辦法來促進(jìn)政策落實(shí)及發(fā)揮最大能效。

1.建立養(yǎng)老保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)協(xié)商調(diào)整機(jī)制

我國現(xiàn)行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)實(shí)施了八年多，其中的一些規(guī)定與我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)條件相比，出現(xiàn)了一定程度的不適應(yīng)。如從養(yǎng)老保險(xiǎn)的收支態(tài)勢(shì)看，實(shí)施延遲退休的政策需要變得越發(fā)強(qiáng)烈，即存在延長繳費(fèi)年限、客觀上增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的壓力。然而從經(jīng)濟(jì)增長和實(shí)體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的實(shí)際情況看，企業(yè)普遍反映社保負(fù)擔(dān)較重，又存在調(diào)低費(fèi)率、減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的壓力。要平衡不同的甚至是完全相異的政策方向，必須充分考慮各個(gè)方面、最現(xiàn)實(shí)的利益訴求，最好的辦法是協(xié)商。建議建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)協(xié)商調(diào)整機(jī)制，定期對(duì)繳費(fèi)的年限、費(fèi)率、分擔(dān)比例及基本養(yǎng)老金待遇水平等進(jìn)行協(xié)商，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致再作調(diào)整。延遲退休作為廣大群眾關(guān)系最直接最現(xiàn)實(shí)的一個(gè)重大利益問題，也應(yīng)納入動(dòng)態(tài)協(xié)商的框架，并且將過程公開化。從操作上看，協(xié)商可以通過以下三種方式實(shí)現(xiàn)：一是啟動(dòng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的修法程序，調(diào)整相應(yīng)的法律條款，并建立定期討論修法的機(jī)制。二是在國家基本公共服務(wù)清單的制定和調(diào)整中，引入政府部門以外的協(xié)商主體，每5年或者2-3年討論一次基本養(yǎng)老保險(xiǎn)國家標(biāo)準(zhǔn)是否需要調(diào)整、如何調(diào)整。三是由主管部門牽頭，建立政府、企業(yè)、勞動(dòng)者及相關(guān)主體共同協(xié)商的平臺(tái)，并向社會(huì)公開協(xié)商的過程和內(nèi)容。

2.明確將經(jīng)濟(jì)困難的重度失能老年人作為政策兜底保障對(duì)象

傳統(tǒng)上，由政府兜底保障的老年人是城鎮(zhèn)“三無”老人和農(nóng)村“五保”老人，目前已將他們納入到特困人員供養(yǎng)體系，基本上實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。由于老年人口眾多且增加較快，我國并不具備建立全面普惠養(yǎng)老體系的現(xiàn)實(shí)可行性，只能根據(jù)發(fā)展階段和財(cái)力基礎(chǔ)的變化，漸進(jìn)式地適度擴(kuò)大兜底保障的范圍、逐步提高保障標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮競(jìng)爭(zhēng)性、排他性和外部性原則，以及失能老年人快速增加這個(gè)中度老齡化社會(huì)的特征，建議將經(jīng)濟(jì)困難的重度失能老年人作為“十四五”時(shí)期全國性的政策兜底保障對(duì)象。需要配套建立老年人健康狀況（重度、中度、輕度失能）綜合評(píng)分的國家標(biāo)準(zhǔn)，由養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)變動(dòng)等因素制定分級(jí)照護(hù)的打包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各地政府根據(jù)公共財(cái)力狀況、按照評(píng)分制定分級(jí)保障標(biāo)準(zhǔn)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整保障水平和入住機(jī)構(gòu)的優(yōu)先順序。公辦、公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)先收住經(jīng)濟(jì)困難的重度失能老年人，逐步按照經(jīng)濟(jì)狀況和健康狀況兩個(gè)維度擴(kuò)展優(yōu)先收住的老年人范圍，有條件的地區(qū)可以率先覆蓋經(jīng)濟(jì)困難的中度、輕度失能老年人。公共財(cái)政基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼實(shí)施“費(fèi)隨人走”，無論是民政部門還是衛(wèi)生部門、政府機(jī)構(gòu)還是社會(huì)力量舉辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，凡是收住納入保障對(duì)象者，均按標(biāo)準(zhǔn)給予財(cái)政補(bǔ)貼。政府舉辦和公建民營的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，“十四五”新增床位應(yīng)以護(hù)理型為主，同時(shí)加大存量床位向護(hù)理型改造的力度，并以護(hù)理型床位為基礎(chǔ)對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、長期照護(hù)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)放養(yǎng)老床位建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營補(bǔ)貼。

3.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)

鑒于絕大部分老年人居住在社區(qū)，應(yīng)將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)作為政府養(yǎng)老工作的重中之重，加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施的全覆蓋，并以社區(qū)為平臺(tái)搭載社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的具體項(xiàng)目。整合社區(qū)、養(yǎng)老產(chǎn)品和養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)商、衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)、駐區(qū)單位、社會(huì)工作專業(yè)機(jī)構(gòu)和志愿者隊(duì)伍等資源，培育居家上門服務(wù)的提供主體，鼓勵(lì)開展“嵌入式”的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，面向居家老年人提供多層次、多樣化、有針對(duì)性、便捷可及的養(yǎng)老服務(wù)。

針對(duì)第一代農(nóng)民工集中返鄉(xiāng)養(yǎng)老的新形勢(shì)，一方面要加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，按照政府兜底特困老年人和經(jīng)濟(jì)困難的重度失能老年人、社會(huì)公益服務(wù)和農(nóng)村基層互助為主、市場(chǎng)力量補(bǔ)充的格局，讓返鄉(xiāng)老年人群也能夠享有家門口的養(yǎng)老服務(wù)；另一方面要注重城鎮(zhèn)保障性住房建設(shè)的適老化，在政策上將農(nóng)民工納入住房保障的基礎(chǔ)上，改進(jìn)戶型結(jié)構(gòu)，面對(duì)舉家遷移、多代共同居住的需求，調(diào)增兩室、三室的比例，并在保障房社區(qū)配建適宜的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。

4.構(gòu)建多層次長期照護(hù)保障制度

為減輕高齡化和失能化對(duì)現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系的沖擊，發(fā)揮長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的示范帶動(dòng)作用，同時(shí)彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)單一層次覆蓋保障對(duì)象不足的缺陷，“十四五”時(shí)期可以探索建立多層次的長期照護(hù)保障制度。總結(jié)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，逐步在全國推行符合國情的基本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，形成以醫(yī)保資金為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔、因地制宜、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。加快建立全國統(tǒng)一的老年人健康狀況分級(jí)評(píng)估和分級(jí)護(hù)理體系，指導(dǎo)各地根據(jù)老年人失能等級(jí)確定護(hù)理服務(wù)等級(jí)，明確待遇保障水平。鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際需求和財(cái)政可承受能力，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的重度失能老年人探索建立兜底性的長期照護(hù)最低保障制度，由公共財(cái)政按一定標(biāo)準(zhǔn)，逐步將低保戶、貧困戶和低保邊緣群體中的中度、重度失能老年人納入保障，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)力水平調(diào)整保障范圍和保障水平。充分調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司等市場(chǎng)主體的積極性，研發(fā)和提供豐富的長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，提升個(gè)性化、定制化水平，為適宜人群對(duì)接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

5.促進(jìn)全生命周期的健康老齡化

老齡化是貫穿絕大部分人整個(gè)生命歷程、整個(gè)社會(huì)的深刻變化。健康風(fēng)險(xiǎn)是中度老齡化社會(huì)必須開始系統(tǒng)化、整體化應(yīng)對(duì)的一個(gè)重大風(fēng)險(xiǎn)，尤其需要將關(guān)注點(diǎn)從給“老年人治好病”的診療環(huán)節(jié)，向前延伸到“讓老年人少得病”的預(yù)防環(huán)節(jié)，向后延伸到“讓老年人盡快恢復(fù)功能”的康復(fù)環(huán)節(jié)。建議加快建立生活方式干預(yù)的有效體系，依托社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和體育健身專業(yè)隊(duì)伍等，構(gòu)建健康生活方式共同體，科學(xué)介紹、大力倡導(dǎo)、廣泛普及健康的飲食方式、運(yùn)動(dòng)方式、作息安排等。增設(shè)公益性的運(yùn)動(dòng)醫(yī)院、體育醫(yī)院、老年（病）醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)中心，發(fā)展社會(huì)體育指導(dǎo)員、體療師和康復(fù)師隊(duì)伍。針對(duì)健康和亞健康、青少年和中老年等不同人群的特點(diǎn)，制定并實(shí)施“運(yùn)動(dòng)處方”。

6.推動(dòng)養(yǎng)老政策“清單化”落地

為了促進(jìn)政策效應(yīng)的充分發(fā)揮，需要系統(tǒng)梳理已經(jīng)出臺(tái)的養(yǎng)老政策，區(qū)分倡導(dǎo)性政策和實(shí)操性政策。將倡導(dǎo)性政策轉(zhuǎn)化為一系列實(shí)操性政策，可以對(duì)應(yīng)三個(gè)清單對(duì)前者進(jìn)行細(xì)化：一是問題清單，即群眾、機(jī)構(gòu)等反映強(qiáng)烈的具體問題。二是對(duì)策清單，嚴(yán)格針對(duì)問題，安排可落地的舉措，比如是通過會(huì)議協(xié)調(diào)來解決，還是通過加大人、財(cái)、物投入來解決，或者是還需要某項(xiàng)改革配套來解決。三是責(zé)任清單，逐條對(duì)策都要列明落實(shí)的責(zé)任主體，還要明確落實(shí)不力的罰則，包括曝光、約談和問責(zé)等。“十四五”時(shí)期新出臺(tái)的養(yǎng)老政策，也要按照“清單化”的要求，少講套話，多講“干貨”，解決具體問題，杜絕空喊空轉(zhuǎn)。對(duì)實(shí)施一段時(shí)間后比較成熟的政策，再通過立法程序?qū)⑵渖仙秊榉煞ㄒ?guī)。

7.搭建“共治老齡化”框架

在國家治理現(xiàn)代化的大方向下，共同治理是新格局，精細(xì)治理是新方式。筆者將共同治理格局和精細(xì)治理方式下的人口老齡化應(yīng)對(duì)，稱為共治老齡化（Cogoverned Ageing or Collective Ageing）[6]。在此框架下，政府要立足當(dāng)前、更要著眼長遠(yuǎn)地設(shè)計(jì)制度和政策，兜住養(yǎng)老保障、健康養(yǎng)老以及養(yǎng)老服務(wù)等領(lǐng)域的底線，并為市場(chǎng)發(fā)育和社會(huì)組織培育提供良好的環(huán)境；企業(yè)等市場(chǎng)主體要發(fā)揮資源配置高效的優(yōu)勢(shì)，瞄準(zhǔn)需求，不斷創(chuàng)新，提供多樣化、多層次的產(chǎn)品和服務(wù)；社會(huì)組織，包括非營利組織、專業(yè)社會(huì)工作機(jī)構(gòu)以及志愿者團(tuán)隊(duì)等，要彌補(bǔ)政府失靈和市場(chǎng)失靈，充分體現(xiàn)出植根社區(qū)、貼近特定群體的特點(diǎn)，在深度參與社會(huì)治理的過程中做好涉老服務(wù)。在不同主體各自發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，建立養(yǎng)老領(lǐng)域政企合作、政社合作以及政府內(nèi)跨部門協(xié)作的平臺(tái)機(jī)制，成立各級(jí)老年人聯(lián)合會(huì)以更加充分發(fā)揮老年人的積極性和能動(dòng)性，形成多主體的互補(bǔ)與合力，共同探索老齡化治理的最佳實(shí)踐，共同建構(gòu)出應(yīng)對(duì)老齡化的最優(yōu)成果。