健康老齡化視域下醫養結合養老服務的優化探析

張 磊 費文清

［提 要］醫養結合養老服務是促進健康老齡化一種新型養老方式，在梳理現有醫養結合文獻、政策以及總結各地區醫養結合養老服務發展模式基礎上，分析了目前發展醫養結合養老服務面臨的挑戰，需從政策、資金、供給資源協同發力等方面進行改進，以實現醫養結合養老服務的優化。

相關數據顯示，2017年底，我國60歲及以上老年人口24090萬人，占總人口的17.3%，其中，65歲及以上人口15831萬人，占總人口11.4%。①黨的十九大報告指出，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。積極應對老齡化是新時代實現“老有所養”的必然要求，醫養結合養老服務作為一種新型養老方式，通過醫療資源與養老資源的有機耦合，能夠有效填補傳統養老服務的醫療健康服務的供給 “真空區”，延長老年人口生命長度，提升老年人口壽命質量，促進老年人口的健康老齡化。

一、健康老齡化內涵及理論解釋

健康老齡化以老年人口壽命長度和壽命質量兩方面作為出發點，在減輕老年人口帶病生存的基礎上，延長其生命長度，進而從人文關懷角度去滿足老年人口的更高需求，提升老年人口生命質量，使老年人口能夠參與基本社會生活，在社會中得到更多認同，發揮老年人口的價值。

人口老齡化現象日趨嚴峻，已經成為全球需要面對的問題，在關于老年人口生命質量提升的問題上，90年代初，世界衛生組織就提出了健康老齡化，其核心理念就是從提高老年人身體健康狀況和增進醫療保障服務開始，使老年人口在生理健康、心理健康兩方面得到有效提升，在減少患病生存的基礎上延長健康生活的期限，最終能夠達到適應社會良好。我國最早提出健康老齡化的是鄔滄萍（1996），其首次闡釋了健康老齡化的內涵［1］，印石（1999）指出，健康老齡化能使老年人口在老年時期實現老有所依、老有所為、老有所學、老有所樂［2］；李德明,陳天勇,吳振云等人（2005）對健康老齡化的基本要素及其影響因素進行了定量研究，發現身體健康、心理健康、認知效能、文體活動四項基本要素分別受不同因素影響［3］；梅光亮，陶生生,朱文等人（2017）構建了健康老齡化的“五維度”測量指標體系，為優化老齡化政策提供依據［4］；穆光宗（2018）提出，要實現增齡視角下不分年齡、人人健康的健康老齡化［5］。

要建立以老年人口為中心的綜合服務體系，促進并最終實現老齡化與健康的并存，醫養結合養老服務是一條重要途徑［6-9］。我國醫養結合養老服務起步晚，經驗少，所以研究如何優化醫養結合養老服務，對于提升養老服務供給側的效率與質量，建設健康中國具有重要意義。

二、醫養結合養老服務的內涵及政策梳理

（一）醫養結合養老服務的內涵

在健康老齡化視域下，醫養結合養老服務是重要的實現路徑。醫養結合是將養老資源與醫療資源進行有效結合，實現醫療資源對養老資源中“健康照護真空帶”的有效補充，即除去常規的基本照料，為老年人提供疾病篩查、疾病診治、醫療護理、康復治療、保健教育、健康檔案的建立與管理等與醫學有關系列的服務，對老年人提供全時、全方位的醫療養老服務，實現有病治病，無病療養，以提升老年人口的壽命長度和質量。

（二）醫養結合養老服務相關政策梳理

伴隨著我國經濟的快速發展，人民對美好生活的需求越來越高，養老作為民生實務的重要內容之一，必須要解決好該問題。頂層設計是實現健康老齡化目標的首要環節，在推動醫養結合養老服務過程中，我國出臺了一系列政策，從“間接”維度看，出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》、《關于促進健康服務業發展的若干意見》、《關于加快推進健康與養老服務工程建設的通知》、《中醫藥健康服務發展規劃 （2015-2020年）》、《進一步規范社區衛生服務管理和提升服務質量的指導意見》、《“十三五”衛生與健康規劃》、《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）的通知》等政策；從“直接”維度看，出臺了《“十三五”健康老齡化規劃》等政策。

從“間接”維度看，養老機構、醫療機構作為提供相關服務的重要依托，只有直接實施相關舉措，提升二者的服務能力或加強二者的聯合即“醫養結合”，方可更好滿足多樣化、多層次的養老、健康需求；從“直接”維度看，需要加強各環節銜接，老年健康教育、老年疾病預防、老年人心理人文關懷等需要從醫療、養老服務的供給側為之提供全面優質的健康養老服務，通過“醫”與“養”的更好結合，提升運行效率，實現健康老齡化。

從政策執行角度分析，以醫養結合促進健康老齡化可以具體分為兩種路徑，第一種路徑服務對象為失能老人群體，醫養結合養老服務機構主要通過急病預防、慢病護理滿足失能老人群體的健康需求并輔之以養老服務基本照護；第二種路徑服務對象為非失能老人，醫養結合養老服務機構主要通過滿足老人的 “吃、住、娛樂”的需求，輔之以醫療服務，如疾病預防、康復訓練等服務，由此可見，醫養結合是促進健康老齡化的有效路徑。

從政策文本實施時間看，我國醫養結合養老服務的發展時間比較短，其中政策的制定出臺，各部門的政策落實，試點單位的執行，相關經驗的探索與推廣尚需要一定時間，加之各地具體情況不同，所以醫養結合養老服務需要逐步進行優化，以期更好地解決老齡化問題。

（三）醫養結合養老服務現有模式劃分

實施醫養結合養老服務的目的即為優化健康與養老服務的供給，各地區開展實施的醫養結合方式雖然不同，但其實質均為使醫療服務機構同養老服務機構有效銜接，實現醫療資源、技術、人才同養老資源、養老服務人員的多點融合，根據目前各地區的醫養結合養老服務的發展現狀，可分為六種模式：

醫療衛生機構開設老年康復科或建立養老康復機構。此模式強調“醫”的作用，老年人口可以得到專業的醫療服務，如長治市第二人民醫院醫養結合養老院，通過醫療衛生機構舉辦養老康復機構，為入住老人提供全程托護的“一站式”服務。

醫療衛生機構同養老服務機構簽約，雙方實現互聯互通。如中南大學湘雅三院與湖南康乃馨養老社區綜合運營有限公司進行合作，實現對老年群體的雙向照料。

高層次醫療衛生機構同基層醫院簽約合作。如山西醫科大學第一醫院太岳醫養醫院，模式類似于醫聯體，高層次醫療機構為基層醫療機構提供技術服務，基層醫療機構服務能力無法滿足老年群體相關健康養老需求時，將老年群體轉送至高層次醫療機構的方式。

養老機構開設醫療科室或建立醫療機構。此模式強調“養”的作用，醫療資源作為輔助資源，如北京市第一社會福利院，在自身養老基礎上，建立了醫療機構，以保證為入住的老年人口隨時提供醫療服務。

醫療、養老機構共建共營。在青島膠州，實行新建衛生院的同時建立養老機構，實行“兩院一長”，共同管理。

基層社區聯結模式。通過基層政府協調，使社區養老服務中心同社區醫療服務中心進行合作，為居家老年人提供醫療及養老服務。

三、醫養結合養老服務的發展困境

（一）從現有發展模式來看，如何客觀認知現有模式，選擇合理的運行模式

在醫療機構中開設養老機構，受醫院等級的影響，如三甲醫院等醫療資源容易形成老年人口健康及養老“剛需”，在此過程中，容易造成對選擇入住的老年人口收取更高的服務費用，增加非必要性開支，造成醫保費用的上升，從而加重老年人口的經濟負擔；養老機構內開設醫療科室或建立醫療機構，受衛生主管部門的審批等因素影響，建設周期比較長，人才的招募與醫療設備的購置需要大量資金，養老機構負擔加重，進而難以滿足老年人口需求；對于醫療機構與養老機構簽約模式或基層社區聯結模式，容易造成責任界限模糊，甚至責任推諉，基層服務能力差等問題；醫療、養老機構“一體化”，易受管理精力等限制，難以管理好兩個“院區”，使得健康老齡化資源的配置效率受到影響，且在人才招募中，受待遇條件、職業發展前景等因素影響，難以招募較高服務能力的人才。

現有醫養結合養老服務的模式各有利弊，只有做出科學合理的選擇，才能找到適應本地區的健康養老服務路徑。

（二）如何盤活有限的醫療資源與養老資源，發揮“1+1＞2”的效果

現有扶持醫養結合養老服務的政策多為宏觀性政策，在相關醫養結合服務機構的實際發展過程中，有關政策存在一定的“滯后性”，促進醫養結合養老服務的發展，需要各部門的支持和配合。但在制度執行過程中，仍存在“政出多門”現象［10］，部門之間的協調容易出現問題，包括利益紛爭和責任推諉扯皮，難以形成有效合力，醫養結合涉及衛健委、醫療保障局、人社部門，三者在推動醫養結合過程中要職責定位明確，政策執行到位，有效盤活資源，形成有效運行。

（三）如何完善醫養結合的融資渠道

養老服務作為朝陽產業，需要政府、社會等進行長期有效的資金投入，為醫養結合的長期發展提供支持，推動傳統醫療機構與養老機構的有效轉型，從而使醫養結合養老服務的供給更有效率。目前，部分醫養結合試點城市除提供了配套扶持資金外，大部分城市的資金投入積極性不高。而社會資金的獲取投資渠道又相對單一，社會參與性不足，市場參與積極性不高，無法推動醫養結合的有效進行。

（四）如何在資源供給上滿足老年群體的多樣性需求

受自身平臺擁有資源的限制，部分基層養老機構與醫療機構結合不緊密，只能提供常規的照料服務，無法對嚴重失能老人、完全失能老人提供高層次生活照料、醫療的診治與護理服務。在部分以簽約形式進行合作的醫養結合服務機構中，受高層次醫療機構的自身資源的限制，醫療資源難以實現真正有效的下沉。從而使相關醫療服務并沒有在基層養老機構或基層醫療機構發揮有效的作用；在一些養老機構內設的醫療科室或診療平臺中，醫療設施不完善，設備陳舊，相關醫療衛技人員待遇低，發展空間有限，使得人才匱乏，醫療服務能力難以滿足老年人口的多樣化、多層次需求。

四、應對醫養結合養老服務發展困境之策略

（一）因地制宜選擇醫養結合養老服務模式

科學定位醫養結合涉及主體的職能地位是實現醫療資源和養老資源的合理有效銜接的關鍵步驟。政府需要發揮主導引領作用，輔之監督作用。應引導醫養結合過程中的醫療部門（如衛健委、醫療保障局）、人社部門（如人社局）、民政部門（如民政局），結合本地區實際發展狀況（老齡化狀況、醫療資源擁有量、養老資源擁有量等），使之合力發揮作用。

一是加強立法工作。在推動養老事業發展中，缺乏法律體系的支撐，通過法律為政策制定者提供法律依據，保障老年人的合法權益，為涉及到的相關機構提供法律支持，使各項工作法制化、規范化。二是加強和完善監督體系。衛生部門、民政部門、人社部門應加強溝通銜接，加強對醫養結合服務機構的監管，加強對審批準入資格的審查，對于醫保資金的使用要加強監測，防止醫保費用的套取與濫用。三是完善人才培養機制。醫養結合需要人才的支持，在勞動力市場中，部分照護人員素質參差不齊，照護水平難以保證，對于專業人員來說，某些專業培養人數較少，難以滿足更大數量的人才需求，加之資金缺乏、社會地位等因素影響，導致養老機構等的人才匱乏，以中部某省醫科大學為例，其康復治療、運動康復均為近三年成立的，且每年畢業人數共為100人，難以滿足老齡化下的照護人才缺口需求，必須加大專業人才的培養力度，以適應目前的快速老齡化護理人員的需求，滿足老年人的更高需求。

（二）橫縱整合資源實現強強聯合

為了延伸生命長度，提高生命質量。醫養結合的出發點都是促進醫療和養老的良性循環，落腳點是滿足老弱病殘群體的多元需求。政府部門必須協同治理，加大醫療與養老資源的整合力度，發揮優勢互補。

橫向上做到協調一致。一方面部門間要團結合作，通過建立統一的信息交流平臺，實現居民醫療和養老供求信息資源的共享；通過建立統一的服務渠道，實現居民醫療和養老設施資源的共享。另一方面，各主體要明確定位，劃分各自職能范圍，建立科學合理的權責體系。防止職能交叉，避免不該服務的越權服務，防止責任漏洞，避免服務缺位。醫藥機構、養老機構、社保經辦機構要根據自身職責和優勢，針對老年人不同種類的需求，貢獻有效資源。

在縱向上做到層級發展。針對老年人不同程度的需求，制定老年人需求等級評估體系，相應地組建不同層級的醫養服務供給主體。首先對于具備生活自理能力且健康風險較弱的老年人，建立基于社區醫療與養老機構的基層服務，提供不定時的、靈活的醫養服務；其次對于不具備生活自理能力但健康風險較弱的老年人，鼓勵民營專業醫院設立照護機構或與有資質的養老機構合作，提供集中的醫養服務；最后對于不具備生活自理能力且健康風險較大的老年人，在三級醫院設立養護床位，提供綜合的醫養服務。

醫療養老資源橫縱整合，形成醫養服務的網絡，各部門、各主體、各層級全方位的同心協力，共同促進資源的良性互動，實現強強聯合，各方共贏。

（三）建立多元長期投融資體制

健康老齡化不斷深化的背景下，醫養結合既是難題，需要各方支持，又是機遇，能夠實現共贏。作為應對老年人疾病和年齡風險的政策制度，醫養服務唯有穩定的資金基礎和穩定的融資渠道，才能實現制度的可持續。

一方面政府資金的投入要多元化，總體而言，政府在前期必須承擔主導作用，應當轉變意識，充分重視，積極落實政策，通過建立完善的資金投入補貼機制，加大財政支持力度。一是政府在財政責任中有所體現，將醫養結合納入年度預算并逐步提高額度，推進照護事業發展；二是相關部門可以設立專項基金，促進醫養結合項目資金的規范化運作，參照社保基金進一步開展基金投資運營實現保值增值；三是通過社保經辦機構審核鑒定將符合專業資質的醫養結合機構納入醫療和養老保險報銷的定點單位，實現醫養照護機構服務成本可報銷。另一方面，要拓寬資金渠道，豐富融資方式。醫養結合是一個牽涉面廣、時間漫長的事業，僅憑政府單方面的努力遠遠不夠，要讓社會和市場力量充分參與進來，融入進去。通過政策宣傳、借助稅收優惠，引導社會組織和市場經濟體把握機遇，鼓勵參與醫養照護項目投資；政府可以與私營部門建立PPP模式，以特許經營為基礎，吸引民間資本共同助力醫養結合領域。最后，多元化的融資渠道可以增強養老服務發展的資金鏈條，保障資金的長期可持續。從長遠來看，既需要政府、社會、市場三方的金融投入，也需要健全資金準入規范標準機制，加強相應環節的監督和評估機制，保證資金的使用合法合理，確保“醫養結合”的資金保值增值通道暢通無阻。

（四）從人才建設、供給資源緊密銜接等多方面下功夫

各地區在結合自身實際發展狀況下，加強醫療資源同養老資源的多點有效銜接，在自身現有模式的銜接框架下，認真執行相關舉措，對高水平醫療資源的下沉必須有效執行，對具有醫養服務需求的老年人實現真正識別、真正服務，政府部門應加強督查工作，可選擇引入第三方評估機構，定期對醫養結合服務機構進行評估。保證醫養服務的供給質量，真正使醫療與養老資源協同發力，在醫養結合養老服務實施過程中，人才要從多方面引入，要大力發展職業教育，擴大人才培養基數。加強對現有機構工作人員的再教育、再培訓。現有機構要為技術人員提供更好地發展空間，使相關人才能夠“引得進”且“留得住”。唯有如此，方能更好滿足老年人口的多層次需求。

注釋：

①民政部2017年社會服務發展統計公報.