浙江省溫州市城鄉居民大病保險問題及對策研究

葉苗苗

[摘 要]隨著大病醫療費用負擔的不斷提高，人民群眾“看病貴、看病難”的問題日益突出，為有效緩解城鄉居民“因病返貧、因病致貧”的現象，我國進一步建立了城鄉居民大病保險制度。本文以浙江省溫州市大病醫療保險制度運行現狀為例，對其進行研究并總結存在的問題，針對相關問題提出合理的對策建議，為完善民生保障政策提供參考和依據。

[關鍵詞]溫州市;大病保險;問題及對策

[中圖分類號]F842.68 [文獻標識碼]A

2012年，國家發展和改革委員會等6個部門聯合發布了《關于開展大病保險工作的指導意見》，各地區按照《指導意見》開展了符合本區域的大病保險工作。溫州市自2014年開展大病保險工作以來，取得了良好的效果，但同時也出現了很多制約發展的問題。鑒于此，本文在查閱大量研究數據的基礎上，對溫州市大病保險制度運營狀況進行了探討，以求進一步緩解城鄉居民因重大疾病致貧、返貧的問題。

1 溫州市城鄉居民大病保險制度運行現狀分析

為全面貫徹落實黨的十九大關于加強社會保障體系建設和完善大病保險制度的重要精神，溫州市政府結合自身實際，出臺了《關于進一步完善溫州市大病保險制度的通知》。隨著相關政策制度的實施，溫州市城鄉居民大病保險制度有了一定的運行成效：（1）參保人數逐年提高：2015年，城鄉居民基本醫療保險參保人數369.31萬人，2016年參保人數370.69萬人，2017年參保人數411.88萬人，2018年城參保人數達588.99萬人，按照溫州市社保有關參保率的統計口徑統計，2015年全市大病保險保率達到95.21%，而2017年則上升至98.76%，均達到浙江省人力資源和社會保障廳參保率目標任務;（2）補償比例逐漸提升：部分縣域報銷的比例從50%上升至60%不等，而永嘉、平陽等地甚至對最高報銷金額都做了調整，增幅高達121%和120%，同時，溫州市政府經過多方努力，為全市22.2萬低保戶提供意外傷害和住院補充保險，進一步減輕他們因病致貧帶來的負擔;（3）報銷范圍逐步擴大：溫州市政府2017年將保險目錄外的15種大病特殊藥品納入保險范圍，2018年又將阿達木單抗等28種藥品納入大病保險支付范圍，這些藥物有相當一部分屬于進口藥劑，價格昂貴，主要治療各類惡性腫瘤、腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植后的抗排異治療及精神病癥等，這在很大程度緩解了參保人及參保人家庭的經濟壓力。

2 溫州市城鄉居民大病保險制度現存問題分析

2.1 大病保險制度信息“碎片化”

在溫州市城鄉居民大病保險制度運行過程中，溫州市各縣域各自為政，尋找各自的商業合作伙伴，沒有形成統一的大病保險信息平臺，影響了大病保險各項統計工作，影響了信息系統的建設。另外，大病保險信息平臺是和基本醫療保險信息平臺、各級醫療機構、定點藥店信息平臺相互銜接的，由于信息開發和操作人員不是同一批人員，造成了信息碎片化的情況，導致了各個信息平臺系統銜接不順暢，大大降低了醫保人員和經辦機構的運作效率。

2.2 商業保險機構未能有效發揮

溫州市城鄉居民大病保險具體由統籌地經辦機構管理。然而，商業保險機構在運營過程中，未能有效發揮自身作用，出現了諸多問題：（1）商業保險機構在巡查稽核時，受到各個方面的限制，舉步維艱;（2）由于信息系統碎片化，導致醫療診療信息共享度低，使參保人在整個大病保險過程中各信息數據都相互獨立，影響了商業保險機構稽核和精算的準確性;（3）目前商業保險機構的主要工作僅限于城鄉居民大病保險的登記、報銷和結算賠付等，未能合理發揮其先進的風險控制、智能審核、醫療稽核等作用。

2.3 群眾對大病保險認知度不高

通過查閱相關資料和文獻，發現參保人對溫州市城鄉居民大病保險的認知度不夠高，大部分居民表示對溫州市城鄉居民大病保險制度完全不了解，僅有一小部分居民表示對溫州市城鄉居民大病保險制度了解，他們之所以對該制度了解都是通過親戚朋友或者特大相關新聞事件才得以知道，可見當前溫州市政府對城鄉居民大病保險制度的宣傳有待進一步提高。

2.4 不合理的醫療費用過快增長

翻閱相關研究，發現隨著溫州市醫療服務利用率的快速上升以及大病保險資金籌集能力的大幅度提高，使得溫州市醫療費用增速過快，甚至高于經濟發展的速度。在其他條件、環境及服務不變的情況下，預計到2020年左右，溫州市醫療費用在一定程度上約為12.08% - 18.16%，對大病保險產生了一定的稀釋作用。

3 改善溫州市城鄉居民大病保險制度的對策建議

3.1 建立合理溝通機制，防止信息“碎片化”

建立高效的社保管理部門、醫療保險經辦機構、醫療機構和商業保險公司四方參與的溝通合作機制，努力提升大病保險服務效率：（1）政府在做大病保險政策調整前，應提前聯系商業保險機構、醫保部門、醫療機構，積極聽取他們的建議，做到及時有效的溝通;（2）當相關醫保政策調整時，政府應及時告知商業保險機構并給予進一步的指導溝通;（3）社保管理部門應對商業保險機構進行檢查監督，確保參保人的利益得到保障，防止各部之間的信息“碎片化”。

3.2 完善信息管理，有效運作商業保險機構

首先，加強商業保險機構工作隊伍建設：大力引進專業人才從事醫療費用審核工作，成立醫療專家隊伍對醫療糾紛進行研判;其次，強化商業保險機構管控能力：加強對醫療行為的事前、事中、事后全流程的醫療監管體系建設，加強政府和商業保險機構聯合管理;最后，加強醫療保險信息系統建設：有效銜接各個醫保板塊信息和各職能部門的醫保信息系統，充分發揮商業保險機構風險管控能力，持續完善政府審核功能。

3.3 多渠道宣傳，提高群眾對大病保險制度的認知度

政府可以利用各種宣傳媒體，包括廣播、電視、報刊等傳統媒體和微博、微信公眾號等新媒體工具開展宣傳工作;社區或者是街道辦可以以宣傳月的方式，定期向居民解讀保險政策并進行答疑;醫院及其他相關部門可以將相關優惠保障政策印在報紙上分發給居民或者在醒目的宣傳欄放置宣傳冊以便居民取閱。

3.4 合理控制醫療費用的過快增長

不合理的醫療費用過快增長，如若不進行合理的控制而只是被動地埋頭買單，這將無法保證大病保險長期穩定發展：（1）采用新型創新方式進行支付，如總額預付、按病種付費等創新支付方式，按照我國深化醫改的制度要求，緊密聯系地方社保部門、衛生部門和保險機構，共同建立綜合總額預付制、按病種付費、按項目付費的復合支付方式;（2）加強對醫療服務提供中的醫療費用環節的管控制，特別是對檢查費、治療費、材料費等收費項目的違法違規收費的重點監察;（3）分攤自費和補償，探索對疾病治療費用合理分攤自費和補償，對合規醫療費用予以補償，其補償報銷范圍較新農合基本醫療廣泛。

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