北京市某醫院醫保高額處方特征與分析

□ 盧新璞 LU Xin-pu 傅孟元 FU Meng-yuan 馬元元 MA Yuan-yuan 史錄文 SHI Lu-wen④ 管曉東 GUAN Xiao-dong④*

基本醫療保障制度是衛生事業的重要內容，隨著基本醫療保障覆蓋面的迅速擴大和基本醫療保障水平的明顯提高，一方面，人民群眾被壓抑的醫療需求得到進一步釋放[1]，另一方面，群眾對醫療服務需求不斷增長，導致醫療費用支出逐年上漲，基本醫療保險基金的支付壓力增大[2]。與此同時，醫保收入面臨瓶頸，醫保基金負擔加重，使得醫療費用快速增長與醫保基金相對不足兩者的矛盾日益突出。傳統的按服務項目付費方式容易刺激供方過度提供醫療服務，易導致醫療保險費用不合理增長、醫保資金套取等情況的發生[3]。醫保高額處方數量與日俱增，對醫保基金的支出造成了負面影響。為了解北京市某大型綜合性醫院醫保高額處方特征及變化趨勢，本文對2014-2016 年該院門診醫保高額處方的診斷、用藥和醫生特征進行分析，以期為進一步完善醫療保險管理工作提供依據。

資料與方法

1.資料來源。本研究采用北京市某三級醫院2014—2016 年全部門診處方數據，提取處方日期、處方編號、醫生編號、醫生科室、醫生職稱、疾病診斷、藥品名稱、藥品單價、藥品數量等條目。按處方藥品特征和患者單日處方金額篩選出醫保高額處方。

2.研究概念界定。本研究中的醫保高額處方是指：(1)處方中所有藥品均為當年《北京市醫療保險和工傷保險藥品目錄》內的藥品；(2)患者單日門診處方總金額≥1200 元的處方。本研究中的中藥是指中成藥，不包括中藥飲片。……