跗骨竇入路與外側L形切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果比較

祝捷

[摘要]目的 比較跗骨竇入路與外側L形切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果。方法 選取2012年1月～2017年12月在我院診斷為跟骨骨折且行切開復位內固定手術治療的88例患者進行回顧性分析，根據手術方法的不同分為跗骨竇入路組（36例）與外側L形切口入路組（52例）。記錄兩組的手術時間、出血量和術后并發癥發生情況，測量末次隨訪時的X線跟骨骨寬、跟骨高度、B■hler角、Gissane角，并且采用美國骨科足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分標準（AHFS）評價術后足踝功能的恢復。結果 跗骨竇入路組的手術時間短于外側L形切口入路組，出血量少于外側L形切口入路組，術后并發癥總發生率低于外側L形切口入路組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的跟骨寬度、跟骨高度、B■hler角、Gissane角、AHFS評分優良率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 跗骨竇入路與外側L形切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折均能獲得較滿意的臨床效果，但經跗骨竇入路具有手術時間短、術中出血少、術后并發癥少等優勢。

[關鍵詞]跟骨骨折，跗骨竇入路;外側L形切口入路;并發癥

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0056-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of tarsal sinus approach and lateral L-incision approach in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Methods Retrospective analysis was conducted on 88 patients diagnosed with calcaneal fracture and treated with open reduction and internal fixation in our hospital from January 2012 to December 2017. According to different surgical approach， the patients were divided into the tarsal sinus approach group （n=36） and the lateral L-shaped incision group （n=52）. The operation time， bleeding volume and postoperative complications were recorded in the two groups. The calcaneal width， calcaneal height， B■hler and Gissane angle were measured at the last follow-up， and the recovery of ankle function was evaluated by American orthopaedic foot and ankle society （AOFAS） ankle-hind foot scale （AHFS）. Results The operation time of the tarsal sinus approach group was shorter than that in the lateral L-shaped incision group， the amount of bleeding of the tarsal sinus approach group was less than that of the lateral L-shaped incision group， and the total incidence of postoperative complications of the tarsal sinus approach group was lower than that of the lateral L-incision group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the calcaneal width， calcaneal height， B■hler， Gissane angle and the excellent and good rate of AHFS score between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both tarsal sinus approach and lateral L-incision approach can achieve satisfactory clinical results in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures， but the tarsal sinus approach has the advantages of short operation time， less intraoperative bleeding and fewer postoperative complications.

[Key words] Calcaneal fracture; Tarsal sinus approach; Lateral L-incision approach; Complications

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占人體骨折的1%，其中75%以上為關節內骨折，主要由高處跌倒、暴力撞擊和打砸傷造成。跟骨骨折嚴重破壞跟距關節的解剖關系，致殘率較高[1]。切開復位內固定是目前治療有移位的跟骨關節內骨折的最有效方法，最流行的手術是跟骨外側L形切口入路，盡管術中采用了非接觸技術等保護措施，但仍存在嚴重軟組織損傷、并發癥較高等風險[2]。隨著微創概念的普及和應用，許多學者報道，經跗骨竇入路微創治療跟骨骨折能夠取得較好的效果[3]。然而，哪一種術式更具有優越性在學界頗有爭議。自2012年1月以來，我院采用跗骨竇入路和外側L形切口入路治療88例SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，現回顧性分析兩種術式的療效及并發癥發生情況，探討兩種術式的優缺點，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2017年12月在廣州市第一人民醫院診斷為跟骨骨折的88例患者的臨床資料，根據手術方法不同分為跗骨竇入路組（36例）與外側L形切口入路組（52例）。兩組患者的年齡、性別、致病原因、骨折分型、受傷至手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①新鮮的閉合性跟骨骨折;②CT掃描骨折分型為Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折;③年齡>20歲;④采用跗骨竇入路或者外側L形切口入路行切開復位鋼板內固定術治療。排除標準：①開放性骨折;②Sanders Ⅰ、Ⅳ型跟骨骨折;③病理性骨折。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審查批準并得到納入研究者知情同意，隨訪時間≥12個月。

1.2治療方法

1.2.1手術方式? ①跗骨竇入路：自外踝下一橫指至第四跖骨基底部做直行切口，在跟腱-外踝水平連線后1/3做縱切口（輔助切口），通過跗骨竇切口從腓骨長短肌腱上緣進入暴露跗骨竇。切斷腓骨長短肌下支持帶，骨膜下剝離跟骨外側壁，骨刀翻開跟骨外側壁，直視下撬撥復位，恢復距下關節面的平整后置入克氏針臨時固定。在跟骨體部垂直置入直徑4.0 mm的骨圓針向后下方牽引跟骨，解鎖骨折塊相互卡壓并恢復跟骨體寬度、高度，抬起整個后關節面，恢復B■hler角和Gissane角，矯正內翻和短縮畸形，采用克氏針臨時固定。術中行側位、軸位X線透視，確認B■hler角和Gissane角恢復滿意及短縮內翻畸形得到糾正后，置入跟骨解剖型鎖定鋼板，再次透視確認鋼板位置合適后，置入多枚鎖定螺釘固定。②外側L形切口入路：自外踝上方4 cm處、經跟腱后緣與腓骨后緣的連線中點縱向向下做切口，直至與跖側皮膚的交界處，然后約120°弧形拐至第五跖骨基底近側1 cm處，用手術刀在骨膜下全層剝離皮瓣，距骨頭、距骨體、骰骨置入3枚克氏針將皮瓣點狀牽開，暴露骨折區域。直視下撬撥復位距下關節后關節面，采用克氏針臨時固定。之后的復位鋼板內固定方法與跗骨竇入路基本相同。③填充：對于壓縮程度嚴重、復位后骨缺損超過1 cm3的患者，采用自體骨、硫酸鈣、同種異體骨等填充。

1.2.2術后處理? 術后抬高患足、冰敷、消腫、止痛，預防應用抗生素48 h。術后2～3 d拔除引流管，2周拆線。術后第2天即開始主動活動足趾和踝關節，根據骨折愈合進展，原則上術后8周部分負重，3個月可完全負重。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后并發癥[淺表感染或壞死（僅需換藥）、皮膚壞死（需皮瓣手術干預）、跟骨骨髓炎、腓骨長短肌腱并發癥、腓腸神經并發癥、創傷性關節炎、其他（內固定失敗等）]以及手術前后的X線結果;末次隨訪時測量兩組的X線跟骨寬度（軸位片跟骨體中部寬度）、跟骨高度（側位片后關節面最高點至跟骨下緣垂直距離）、B■hler角、Gissane角并比較;采用美國骨科足踝外科協會（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足評分標準（ankle-hind foot scale，AHFS）評價術后足踝功能的恢復情況。AHFS評分包括疼痛（40分）、功能和自主活動（50分）、足部力線（10分）共3個項目，滿分100分，分數越高表示足踝功能越好，其中90～100分為優，75～<90分為良，50～<75分為可，<50分為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用LSD-t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間及出血量的比較

納入研究患者均順利完成手術，得到完整的隨訪。跗骨竇入路組的手術時間短于外側L形切口入路組，出血量少于外側L形切口入路組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術后并發癥總發生率的比較

跗骨竇入路組的術后并發癥總體發生率低于外側L形切口入路組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者影像學結果的比較

兩組術后的跟骨寬、跟骨高度、B■hler角、Gissane角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表4）。

2.4兩組患者術后足踝功能恢復情況的比較

跗骨竇入路組患者的AHFS評分優良率為86.1%，外側L形切口入路組的優良率為80.7%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）（表5）。

3討論

研究顯示，移位明顯的跟骨骨折若無明顯禁忌證，則均可考慮手術治療[4]。生物力學研究顯示，跟骨骨折患者存在1～2 mm的關節面臺階即可造成后足部生物力學的明顯改變。近年來Zwipp等主張后關節面骨折移位超過1 mm都應手術復位[5]。切開復位術式多樣，包括內側切口、載距突切口、外側切口、內外側聯合切口等入路選擇，其中采用外側L形切口入路的切開復位鋼板內固定術是目前治療跟骨骨折的最經典的入路[6]，其優點如下。①暴露范圍廣泛，跟骨外側壁、跟骰關節、骨折線顯露清晰，便于骨折復位和放置鋼板螺釘，能進行堅強內固定;②在整個背側皮瓣包裹腓骨長短肌腱、腓腸神經，減小了肌腱神經損傷和激惹。但是其也存在一些缺點[7]，如切口顯露跟骨后關節面不理想、術中暴露范圍廣泛導致嚴重破壞跟骨外側軟組織血供、內置的鋼板會撞擊距下關節面產生疼痛、L形切口轉角在愈合過程中可能出現皮膚壞死甚至導致鋼板外露及骨髓炎等、關節面復位欠佳容易導致遠期創傷性關節炎發生率高。范新星等[8]報告285例（315足）跟骨骨折采用外側L形切口行切開復位內固定患者，術后發生創傷并發癥29例（30側），其中切口發紅、腫脹、滲出或不愈合9例，皮膚壞死或切口破裂16例，軟組織淺表感染3例，骨髓炎2例。崔嵩[9]報道283例患者采用L形入路治療跟骨骨折，其中Sanders Ⅱ型切口并發癥14例，發生率為13.6%;Sanders Ⅲ型切口并發癥18例，發生率為14.9%;Sanders Ⅳ型切口并發癥16例，發生率為27.1%，切口并發癥總發生率為17.0%。Backes等[10]分析28個不同國家的8584例跟骨骨折采用行外側L形入路患者，術后傷口并發癥發生率為14.3%，其中淺表感染3.8%，深部感染2.2%。Sirisreetreerux等[11]對尸體進行解剖發現，標準外側L形入路垂直切口中，90%（9/10）會誤傷腓動脈跟骨支，因此建議改良外側L形入路切口，垂直切口部分應置于跟腱外側緣。施忠民[7]的研究顯示，標準“外側L形切口”的垂直臂中線經過跟骨外側皮瓣主要血供——跟外側動脈，而水平臂與跟外側動脈——跗外側動脈弓存在交叉，因此手術極易誤傷血管，導致跟骨外側皮瓣壞死，尤其是切口轉角處的皮膚壞死。

[14]袁曉偉.經跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節內骨折的療效分析[D].延邊：延邊大學，2016：1-42.

[15]Weinraub GM，Marissa S.Sinus tarsi approach with subcutaneously delivered plate fixation for displaced intra-srticular calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：225-231.

[16]張弢.微創治療跟骨骨折的影像學及臨床對比研究[D].石家莊：河北醫科大學，2014：1-112.

[17]Brand A，Klopfer-Kramer I，Bottger M，et al.Gait characteristics and functional outcomes during early follow-up are comparable in patients with calcaneal fractures treated by either the sinus tarsi or the extended lateral approach[J].Gait Posture，2019，70：190-195.

[18]Zhou HC，Yu T，Ren HY，et al.Clinical comparison of extensile lateral approach and sinus tarsi approach combined with medial distraction technique for intra-articular calcaneal fractures[J].Orthop Surg，2017，9（1）：77-85.

[19]Nosewicz Tomasz L，Dingemans Siem A，Backes Manouk Luitse Jan SK，et al.A systematic review and meta-analysis of the sinus tarsi and extended lateral approach in the operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Foot Ankle Surg，2018，24（4）：542-548.

（收稿日期：2019-07-16? 本文編輯：祁海文）