兒童住院患者不合理醫囑的前置醫囑審核研究

劉冰心

（河南省濮陽市油田總醫院藥劑科，河南 濮陽 457000）

兒童用藥安全是全球范圍內最受關注的藥品安全問題之一，因兒童正處于生長發育階段，生理特點較為獨特，藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄均與成年人區別較大，具有易感性強、應激能力低、對藥物反應不敏感等特點[1,2]。因而兒童與成年人在藥物使用方面的注意事項也有較大的差別，醫療機構應加強對兒童藥物臨床應用的監管，以提高兒童醫囑質量，促進合理用藥。目前國內大部分醫院均采用處方點評的方式改進醫院醫療質量和管理藥品臨床應用，對醫囑質量的提高有一定的促進作用，但處方點評存在的重大缺陷是該工作的滯后性[3]。為避免這一缺陷，有研究者提出了前置醫囑審核將處方點評工作提前至患者繳費取藥前，盡早發現不合理醫囑，提高臨床用藥的安全性[4]。目前國內關于兒童住院患者前置醫囑審方方面的研究較少，我院在2018年1月開展了兒童住院患者醫囑的前置審核的相關研究，旨在為兒童住院患者醫囑審方提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年5月及2018年5月兒童住院患者醫囑。數據包括2017年5月兒童住院患者醫囑共1329條為對照組，2018年5月兒童住院患者醫囑共1272條為觀察組。

1.2 方法

對照組采取常規處方點評的方法，選取藥品說明書、《中國藥典》2015年版、《新編藥物學》第16版、《中國醫師、藥師臨床用藥指南（第1版）》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2015年半）》等文獻作為醫囑審核的參考。由臨床藥師定期對科室醫囑進行點評，對藥物配置溶媒選用不當、配置濃度不當、書寫不規范、無適應癥用藥、配伍不當等不合理醫囑進行點評。觀察組則采取前置醫囑審核的方法，臨床醫師在開具醫囑信息傳送至醫囑審核系統，由臨床藥師即時審核醫囑，審核合格后方可計費、用藥，審核未通過者則將醫囑返回至醫師，并注明原因，直至醫囑修改合格。醫囑審核參考文獻及審核內容同對照組，兩組患者均由同一組具有豐富經驗的臨床藥師進行醫囑審核。實施前置醫囑審核半年后比較兩組審核率及不合理醫囑發生率，并分析原因。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組審核率與不合理醫囑發生率比較

觀察組審核率為100.00%，明顯高于對照組的25.36%。觀察組不合理醫囑發生率為0.94%，明顯低于對照組的2.26%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組審核率與審核不合格率比較

2.2 不合理醫囑原因分析

觀察組在劑量、用藥頻率、溶媒、用藥途徑及重復用藥方面不合理醫囑發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組不合理醫囑集中在相互作用、適應癥及品種選擇上。見表2。

表2 兩組不合理醫囑原因分析

3 討論

我國兒童人口多、基數大、患病率高。據國家衛生與計劃生育委員會編寫的2014年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》[5]的統計結果顯示兒童急診占門診總人次的9.9%，患病率為1.59%，住院率為10.8%。在當前二胎政策全面放開、兒科醫生匱乏，加上兒童專用藥品少、可用于兒童的藥品適宜劑型少、規格少等原因導致超說明書用藥等不合理醫囑的發生率一直居高不下，嚴重影響了兒童的用藥安全。大量研究嘗試從管理上創新以加強用藥安全。

過去我院對兒童住院患者的醫囑采用傳統的處方點評方式進行，在《醫院處方點評管理規范（試行）》[6]中提到，該處方點評是醫院持續醫療質量改進與藥品臨床應用管理的重要組成部分，對于臨床藥物治療學水平的提高有一定的促進作用。但處方點評存在的最大缺陷是滯后性，且僅對部分處方進行審核，未做到全覆蓋。處方點評雖然發現了不合理處方，對今后的改進有一定的促進作用，但對患者而言沒有任何的實質意義，嚴重者可導致醫療事故的發生[7]。前置醫囑審核是在醫生開具醫囑后，由臨床藥師即時審核，審核合格后方進行調劑使用，做到醫囑審核的全覆蓋，同時可及時發現醫囑中不合理用藥的情況并進行制止，有效提高患者用藥的安全性[8]。在實施前置醫囑審核前，處方點評雖對開具不合理醫囑的醫生會作出相應的處罰，但因其滯后的原因加上醫生的工作強度大，導致處方點評發現的錯誤問題反復出現的情況。本研究結果顯示，觀察組審核率為100.00%，明顯高于對照組的25.36%；觀察組不合理醫囑發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。提示藥師前置審核住院患者醫囑可提高用藥的安全、有效及積極性，對保障患者接受到科學、規范的治療有重要的意義。

不合理醫囑原因分析結果顯示，觀察組在劑量、用藥頻率、溶媒、用藥途徑及重復用藥方面不合理醫囑發生率明顯低于對照組，觀察組不合理醫囑集中在相互作用、適應癥及品種選擇上。給藥劑量方面，兒童用藥常根據體質量、體表面積、成人劑量折算等方法計算，因兒童個體發育差異較大，部分醫生在開具醫囑時不注意對微小差異的換算導致給藥劑量不合理的情況時有發生。劑量過小無法達到有效血藥濃度，治療效果較差，劑量過大可能引發中毒反應，經前置醫囑審核后該現象得到控制。給藥頻率方面，部分抗菌藥物如紅霉素、甲硝唑等易出現給藥次數過少或多次用藥合并為一次，小兒偽麻美芬滴劑等則易出現給藥次數超過說明書的情況，經前置醫囑審核并指出相應原因后該情況得到控制。溶媒選擇方面，兒科最常見的溶媒選擇錯誤是紅霉素粉、間苯三酚等不可使用含電解質的溶媒，如小兒電解質注射液或0.9%氯化鈉注射液，若使用上述配伍則可能出現微粒而導致不良反應的發生。給藥途徑方面，最常見的是肌肉注射藥物用于靜脈注射，如異丙嗪注射液靜脈注射后有出現嚴重組織損傷風險，在前置審方前，我院發現2例異丙嗪注射液靜脈注射的情況，經前置醫囑審核后該情況未發生過。

綜上所述，前置醫囑審核可明顯降低兒童住院患者不合理醫囑的發生率，減少劑量、用藥頻率、溶媒、用藥途徑及重復用藥方面不合理醫囑的發生。