新時期有關醫學生臨床實習模式的思考

摘要：在當前醫學教育規模擴大、醫學培養模式轉型的背景下，傳統臨床實習已無法滿足醫學生的臨床技能培訓需求，無法承擔從業前臨床實踐培訓功能。因此，需構建一個適合新時期發展需求的臨床實習模式，使其能融入新的醫學教育體系，充分發揮其銜接醫學理論學習和畢業后教育的功能。

關鍵詞：醫學生;實習;模式

中圖分類號：G642.0? ? ?文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）38-0029-02

經過數十年的建設，我國醫學教育事業取得了巨大的成就，培養了一大批醫學人才，培育了大量醫學研究成果，探索建立了符合我國國情的醫學教育管理體制和運行機制，構建了較為連續統一的、多層次的醫學教育體系。然而，隨著社會和醫學本身的發展，醫學教育模式也受到了變革和創新的外在推力和內在需求的影響，尤其是我國進入了整體發展的新時期，如何創建充滿活力和動力的醫學教育模式，以滿足社會對醫學的需求，是當前的重大課題。在我國，臨床實習是醫學教育中極為重要的一項內容，長期以來是醫學本科教育的必修環節，旨在鞏固醫學生臨床專業知識、提升其應用及解決實際問題的能力。現階段，這一培養環節依然受到醫學院校和醫院重視，但培養成效愈來愈不顯著，經歷臨床實習的醫學生不能達到預期培養目標，用人單位也不認為臨床實習能培養出合格的醫學生。尤其是當下住院醫師規范化培訓制度的推行，這一畢業后的教育體系和傳統的畢業前臨床實習之間的關系需進一步理清，做到各司其職、各有倚重、各有特色。因此，構建新的臨床實習模式，適應當前醫學人才培養模式變革，將對培養合格醫生具有顯著促進作用。

一、當前醫學生臨床實習模式和現狀

1.當前臨床實習設置。在我國大部分地區，臨床實習一直沿襲以短程、通科、輪轉為特點的培訓模式，歷時一年左右，覆蓋內外婦兒各臨床科室，各個專科少則兩周，多也不超過六周，意在全面復習鞏固醫學理論知識，要求轉化至臨床實踐。實習醫院還會開展系列講座、技能培訓等進一步豐富實習內涵，鞏固實習成效。

2.臨床實習空間日趨縮小。盡管實習醫院教學部門歷來重視臨床實習，并設有專門機構管理和組織臨床實習，但由于目前的醫療現狀、醫患關系和崗位設置，醫學生實習的臨床空間受到限制，已不能達到實習的預期目標。

3.臨床技能培訓中心大量涌現。為彌補當下臨床實習資源的不足，各大院校建立了現代化的臨床技能綜合培訓中心，創設了盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和模擬環境，為醫學生技能訓練提供了良好的條件，這在一定程度上改善了臨床實習條件。然而，先進的教學模型設備和標準化病人、計算機模擬病例、多站式在線考核體系及多站式考核試題庫，不能完全替代真實世界中的臨床醫療情景，不能實現真正意義上的“臨床實習”，更無法體現人文關懷和溝通能力培養。

4.當代醫學生的心境。當代醫學生經歷了漫長的醫學理論學習，也經受了多元化的文化洗禮，一些思潮對其價值觀也產生了影響，這些無疑帶入了臨床實習環節，嚴重影響實習質量和熱情，或習慣于書本式學習，而不知臨床處處是教學;或散漫于臨床實習，而不知臨床時時需積累;或沉迷于象牙塔外，而不知光陰需分分珍惜。如在臨床實習環節出現教育脫節，將對其今后的職業生涯產生不利影響。

二、住院醫師規范化培訓對當前臨床實習模式的影響

住院醫師規范培訓（以下簡稱住培）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師、提高醫療質量極為重要。按頒布的《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，培訓分兩個階段：第一階段，在二級學科范圍內，輪轉參加本學科各主要科室的臨床醫療工作，進行全面系統的臨床工作基本訓練;第二階段，逐步以三級學科為主進行專業訓練，深入學習和掌握本專業的臨床技能和理論知識，最后一年應安排一定時間擔任總住院或從事相應的醫院管理工作。整個過程以臨床實踐、專業必修課、公共必修課專業課為培訓的主要內容，強調三基訓練，先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以理論聯系實際為原則。這一培訓制度對我國的醫學人才教育、醫學教育體系產生了深遠影響，有利于培養適合我國社會主義衛生工作需要的醫療實用性人才和醫學高級專家。由此可見，就教育功能而言，住培已承接了醫學生從業前的臨床實踐能力培訓功能，畢業前臨床實習的主要功能已嚴重弱化，或僅僅充當從業前住培環節的“預科”，但就實習醫院資源投入、醫學生時間投入、醫學生實習熱情等方面，臨床實習成效和成本嚴重失衡，臨床實習的投入不能帶來預期效果。此外，就臨床科室而言，住培已成為其臨床教學的重要任務和職責，住培醫生全面參與臨床醫療工作，臨床高年資醫生成為住培醫生的責任導師，這一師承關系在客觀上也影響了醫學生的臨床實習空間，造成醫學生在臨床科室被邊緣化，成為臨床工作的旁觀者，臨床實習的初衷無法實現，醫學生無法獲取臨床思維感知和實踐能力培訓，并由此形成惡性循環，導致實習熱情受挫、實習質量低下。

三、優化臨床實習模式，無縫對接住培教育

基于以上認識，如何創新臨床實習模式，厘清臨床實習和住培的關系，無縫對接住培教育，以更有效地完成醫學本科教育，更科學地建立醫學本科教育體系，這在新時期尤為重要。

1.推行“實習導師制”。實習導師已在部分院校推行，即在本科教育期間即選擇臨床優秀骨干醫師作為其導師，臨床導師全面負責醫學生的臨床實踐等能力培養，提供臨床實踐平臺，指導其開展適宜的臨床研究工作。

2.推行“兩階段”臨床實習。優化現行臨床實習環節時限設置，第一階段以二級學科輪轉為主，不強調實習環節覆蓋整個三級學科;第二階段進入臨床導師科室完成六個月左右的“師帶徒”模式帶教，以期能以專科主修為切入點，全面帶動提升整體臨床能力，融入臨床醫療工作，為后續畢業后的醫學教育打下良好基礎。

3.增設臨床實習科研環節。醫學研究是臨床醫生的重要使命之一，是使其走向成熟、邁入高層次階段的必備環節之一。醫學研究并非一定是高、精、尖，并非一定是“細胞”、“分子”、“小鼠”，任何提煉于臨床、反哺于臨床的研究成果都是極為重要的。現行的醫學研究生教育模式是培養醫學生科研素養的主要途徑。然而，從本科教育直接過渡至研究生教育，從未有過科研元素的醫學生能否勝任研究生教育？能否在思維上成功轉化成研究者思維？事實表明，研究生論文質量參差不齊，研究生教育未能培養出大量具備研究者素養的研究生。因此，在臨床實習環節納入科研環節，早期閱讀醫學文獻、早期接觸臨床研究、早期撰寫科學論文、早期融入優秀研究團隊，無疑可在醫學教育的早期實現科研思維元素注入，彌補本科教育階段教學的不足。

四、臨床實習模式優化中需注意的幾個問題

1.導師遴選的重要性。臨床導師的遴選對于新型臨床實習模式的建立和運行至關重要，遴選的臨床導師應醫療技術過硬、科研能力優秀、醫德醫風端正，具有一定的人格魅力，能引領醫學生在臨床能力、科研素養、職業追求、人際情操各方面良性發展。

2.正確引導其及早接觸臨床。早期臨床體驗固然有好的一面，但也需審慎對待。醫學生在初期缺乏人生體驗，醫療環境、醫患關系的負面效應不可避免地會傳遞至醫學生，進而影響其職業追求和醫學熱情，此時應有正能量的引導，塑造其正確、積極的價值觀和職業觀。

3.重思維，重整體。住培和專培專注于專科技能的培訓，臨床實習則應以通識性培訓為主，注重臨床整體思維的培養和塑造，不拘泥于某一專科，即使在臨床專科導師帶教階段，臨床導師也應以發散型思維、拓展式教學為主，為其后續教育提供思維準備。

綜上所述，在醫學教育新時期，傳統的臨床實習已無法滿足醫學生的臨床技能培訓需求，也無法承擔從業前臨床實踐培訓功能。創新構建一個適合新時期發展需求的臨床實習模式，而不是簡單機械地通科輪轉，使醫學生在住培前、研究生教育前能接受到適宜的“預科”培訓，這將對其后續住培教育和研究生教育起到積極的推動作用。

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Thoughts on Clinical Practice Mode of Medical Students in the New Era

CHEN Cheng

（The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215006，China）

Abstract：Under the background of the expansion of medical education and the transformation of medical training mode，traditional clinical practice has been unable to meet the clinical skills training needs of medical students，and can not afford the pre-employment clinical practice training function.Therefore，it is necessary to construct a clinical practice model suitable for the development needs of the new period，so that it can be integrated into the new medical education system and give full play to its function of connecting medical theory study and post-graduate education.

Key words：medical students;internship;mode