關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期患者效果觀察

趙士好，楊少坤，許效坤，肖愛華

(滄州市人民醫(yī)院，河北滄州061000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是臨床常見疾病，多發(fā)于肥胖的中老年女性，主要以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失及關(guān)節(jié)邊緣硬化為主[1]。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸痛、腫脹等，嚴(yán)重者甚至?xí)斐尚凶呃щy、殘疾，影響患者健康及生活[2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于改善KOA患者癥狀，但費(fèi)用較高、假體壽命有限，且部分患者尤其是早期患者有保留關(guān)節(jié)的愿望[3，4]。關(guān)節(jié)清理術(shù)常用于早期KOA患者的治療，可保留關(guān)節(jié)、改善癥狀。基于“不均勻沉降理論”，截骨術(shù)通過截骨矯形改善患者下肢力線，使膝關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)面從病灶部位向健側(cè)轉(zhuǎn)移，有助于緩解患者疼痛，延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)使用時(shí)間[5，6]。2017年1月～2018年3月，我們觀察了關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合腓骨截骨術(shù)治療KOA早期患者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期滄州市人民醫(yī)院骨科收治的早期KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的早期KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均經(jīng)X線檢查確診，可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，外側(cè)間隙基本正常；③關(guān)節(jié)屈曲>90°，內(nèi)翻畸形<10°；④保守治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)皮膚有潰瘍感染；②合并精神疾患；③伴有腦血管疾病或其他影響肢體功能鍛煉的疾病；③合并其他原因所致關(guān)節(jié)炎癥；④難以遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療。共選取KOA患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各45例。觀察組男24例、女21例，年齡(68.05±5.47)歲，病程(2.53±0.86)年，術(shù)前膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分(74.08±3.40)分。對(duì)照組男26例、女19例，年齡(67.34±5.41)歲，病程(2.46±0.83)年，術(shù)前膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分(73.15±3.41)分。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)治療方法 對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)：采用硬脊膜外麻醉，取仰臥位；大腿根部給予氣囊止血，常規(guī)消毒、鋪巾。關(guān)節(jié)腔中注射生理鹽水50 mL，充盈關(guān)節(jié)腔。在關(guān)節(jié)間隙、髕韌帶兩側(cè)作長(zhǎng)1.5 cm手術(shù)切口，置入關(guān)節(jié)鏡頭、手術(shù)操作器械。關(guān)節(jié)鏡下密切觀察關(guān)節(jié)間室，確定髕骨關(guān)節(jié)軟骨退變情況；在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)半月板，取出關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，清除剝離的關(guān)節(jié)軟骨，磨除增生的骨贅及炎性表現(xiàn)組織，完成內(nèi)側(cè)副韌帶的松解；采用生理鹽水對(duì)切口進(jìn)行沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)雜質(zhì)，完成手術(shù)治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腓骨截骨治療。在小腿外側(cè)腓骨頭下6 cm處作長(zhǎng)4.0 cm手術(shù)切口，逐層分離組織(避免損傷血管、神經(jīng))；暴露截骨的腓骨端，完成骨膜剝離；用電鉆在腓骨遠(yuǎn)、近鉆孔，用骨刀在鉆孔部位兩端鑿斷，截取2 cm的腓骨，用骨蠟封閉斷端；沖洗創(chuàng)口，用止血帶止血，常規(guī)放置引流管，完成切口縫合。兩組術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后第2天拆除繃帶，常規(guī)換藥拔除引流管。

1.3 療效觀察指標(biāo)及方法 術(shù)后隨訪6個(gè)月，行X線檢查測(cè)量治療前后股骨脛骨角、脛骨關(guān)節(jié)間隙角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8，9]。分別于治療前及治療后1、3、6個(gè)月，采用直觀模擬量表(VAS)評(píng)價(jià)疼痛情況；量表總分值10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重[10]。觀察術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、神經(jīng)血管損傷、韌帶肌腱損傷及骨筋膜間隔室綜合征等。

2 結(jié)果

2.1 兩組股骨脛骨角、脛骨關(guān)節(jié)間隙角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前，兩組股骨脛骨角、脛骨關(guān)節(jié)間隙角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療6個(gè)月股骨脛骨角和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于治療前、脛骨關(guān)節(jié)間隙角小于治療前(P均<0.05)，且觀察組股骨脛骨角和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組、脛骨關(guān)節(jié)間隙角小于治療組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組股骨脛骨角、脛骨關(guān)節(jié)間隙角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS比較 治療前，兩組VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后各時(shí)點(diǎn)兩組VAS均較治療前降低(P均<0.05)，且觀察組VAS低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)切口感染1例(2.22%)、神經(jīng)血管損傷0例、韌帶肌腱損傷1例(2.22%)、骨筋膜間隔室綜合征2例(4.44%)，對(duì)照組并發(fā)切口感染1例(2.22%)、神經(jīng)血管損傷1例(2.22%)、韌帶肌腱損傷0例、骨筋膜間隔室綜合征1例(2.22%)，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

KOA是一種以關(guān)節(jié)軟骨損傷、退行性為病理基礎(chǔ)的常見骨科疾病。目前，臨床對(duì)早期KOA患者多采用保守治療，但療效并不理想；晚期KOA患者多采用膝關(guān)節(jié)單踝置換、全膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且治療費(fèi)用相對(duì)昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[11]。

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)是臨床上常用的手術(shù)治療方法，利用關(guān)節(jié)鏡能清理剝脫的軟骨、切除骨贅、摘除游離體，修復(fù)損傷的半月板，減少關(guān)節(jié)面的撞擊，解除膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性因素[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療6個(gè)月股骨脛骨角和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于治療前、脛骨關(guān)節(jié)間隙角小于對(duì)照前，提示關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可以改善膝關(guān)節(jié)功能；結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組股骨脛骨角和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組、脛骨關(guān)節(jié)間隙角小于治療組。這提示聯(lián)合應(yīng)用腓骨截骨術(shù)可提高關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的治療效果，用于KOA早期患者有助于改善膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床效果，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。本研究術(shù)中應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行沖洗，能直接將關(guān)節(jié)內(nèi)的漂浮物、沉降附著在軟骨及滑膜表面的酶類、有害代謝產(chǎn)物及免疫復(fù)合物等排出關(guān)節(jié)腔，減少術(shù)后炎性反應(yīng)，有助于促進(jìn)患者早期恢復(fù)[13]。本研究顯示，兩組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，提示應(yīng)用腓骨截骨術(shù)有助于緩解術(shù)后疼痛。從人體解剖學(xué)角度來講，腓骨雖然不構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，但是卻承載著1/6的載荷傳導(dǎo)。中老年患者尤其是女性機(jī)體內(nèi)由于激素發(fā)生不同程度的變化，會(huì)增加骨質(zhì)疏松發(fā)生率，而腓骨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松相對(duì)較晚；腓骨支撐不會(huì)引起脛骨外側(cè)平臺(tái)發(fā)生塌陷，但是微小的差異會(huì)增加患者膝內(nèi)側(cè)疼痛，從而形成一種惡性循環(huán)，加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展。腓骨截骨則能打破該循環(huán)，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)壓力發(fā)生再分配，使力線外移降低內(nèi)側(cè)壓力，從而提高膝關(guān)節(jié)接觸面積[14]。同時(shí)，腓骨截骨治療時(shí)能讓機(jī)體實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)、自我調(diào)整，有助于緩解患者疼痛，增加關(guān)節(jié)間隙。臨床上，將關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合腓骨截骨術(shù)用于KOA早期患者，能發(fā)揮不同治療方法的優(yōu)勢(shì)，并且不同治療方法聯(lián)合使用安全性較高，能提高患者治療依從性[15]。本研究顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月切口感染、神經(jīng)血管損傷、韌帶肌腱損傷及骨筋膜間隔室綜合征發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合腓骨截骨術(shù)用于KOA早期患者安全性較高。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合腓骨截骨術(shù)用于KOA早期患者，可明顯改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕患者術(shù)后疼痛程度，且安全性較高，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。