HoLEP與TURP治療大體積前列腺增生臨床效果對(duì)比觀察

刁磊，胡青林，采有金，楊瑜

(1 滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽滁州239000；2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)

前列腺增生是泌尿外科臨床常見(jiàn)的良性前列腺疾病，手術(shù)是目前臨床治療的常用方法；對(duì)于較小體積的前列腺增生，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]；但對(duì)大體積前列腺增生(≥80 mL)行TURP不僅對(duì)手術(shù)技巧要求高，且存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中沖洗量較多以及術(shù)中、術(shù)后出血等問(wèn)題[2,3]；而且大體積前列腺增生患者多為高齡老年人，對(duì)手術(shù)的耐受力較差，面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。近年來(lái)，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)在臨床開(kāi)始應(yīng)用。由于其確切的止血及切割效果，在大體積前列腺增生的治療中可能具有一定優(yōu)勢(shì)[5]。2016年1月～2018年12月，我們對(duì)比觀察了HoLEP及TURP治療大體積前列腺增生的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取同期本院收治的大體積前列腺增生患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》中前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)直腸指檢、B超檢查證實(shí)增生體積≥80 mL；③均有尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難、尿潴留等病史,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)﹥7分，最大尿流率(Qmax)﹤15 mL/s。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿路外口狹窄；②合并神經(jīng)源性膀胱、不穩(wěn)定膀胱；③合并前列腺癌；④合并逼尿肌無(wú)力；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病；⑥合并精神異常；⑦存在手術(shù)禁忌證；⑧合并凝血功能障礙；⑨合并嚴(yán)重肝腎功能不全。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者84例，將其隨機(jī)分為HoLEP組及TURP組各42例。HoLEP組年齡(69.5±13.5)歲，前列腺體積(89.72±4.26) mL，病程(5.98±1.32)年； TURP組年齡(70.5±12.5)歲，前列腺體積(88.39±4.96) mL，病程(5.76±1.28)年。兩組年齡、病程及前列腺體積具有可比性，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 TURP組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后行TURP治療。采用德國(guó)狼牌電切鏡，設(shè)置輸出功率為180～240 W，電切功率為60 W，灌洗液為5%葡萄糖溶液。根據(jù)前列腺增生病灶實(shí)施手術(shù)操作：兩側(cè)葉增生明顯者首先在膀胱頸5點(diǎn)或7點(diǎn)位置切開(kāi)至包膜，沿包膜切除側(cè)葉、中葉組織，中葉增生明顯者首先切開(kāi)中葉至膀胱頸，與膀胱三角區(qū)齊平，再按上法切除。沖洗清除前列腺組織碎片，放置三腔氣囊尿管行短時(shí)牽拉，持續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗。HoLEP組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后在硬腰聯(lián)合麻醉下實(shí)施HoLEP，手術(shù)采用截石位。手術(shù)儀器為美國(guó)Coherent公司大功率鈥激光系統(tǒng)，功率80～100 W，灌洗液為0.9% NaCl溶液。尿道置入內(nèi)窺鏡(F26，德國(guó)STORZ)，工作通道置入550 μm鈥激光光纖；常規(guī)探查膀胱及尿道內(nèi)解剖標(biāo)志，在5點(diǎn)位置和7點(diǎn)位置自膀胱頸向精阜方向切開(kāi)至外科被膜；然后在兩條標(biāo)志溝內(nèi)橫向切割，鏡鞘配合分離；剜除前列腺中葉部分，將破碎組織推入膀胱。在12點(diǎn)位置切開(kāi)標(biāo)志溝至外科背膜，自兩側(cè)向中間剜除兩側(cè)葉，破碎組織推入膀胱；創(chuàng)面止血后絞碎膀胱內(nèi)前列腺組織，沖洗清除前列腺組織碎片；放置三腔氣囊尿管行短時(shí)牽拉，持續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗；術(shù)后不適癥狀，對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況(手術(shù)時(shí)間、Hb下降水平、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間及住院時(shí)間)及術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及疼痛強(qiáng)度(VAS評(píng)分)，比較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月患者IPSS、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)、殘余尿量(PVR)、Qmax變化。QOL評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 與TURP組比較，HoLEP組手術(shù)時(shí)間短、Hb下降水平小，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間短(P均﹤0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：與TURP組比較，*P﹤0.05。

2.2 兩組術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生情況比較 與TURP組比較，HoLEP組膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)少、持續(xù)時(shí)間短、疼痛程度低(P均﹤0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生情況比較

注：與TURP組比較，*P﹤0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL、PVR、Qmax變化 術(shù)前，兩組IPSS、QOL、PVR及Qmax差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，兩組IPSS、QOL及PVR均較術(shù)前降低而Qmax較術(shù)前升高(P均﹤0.05)，而且HoLEP組變化大于TURP組(P均﹤0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

前列腺增生是老年男性的常見(jiàn)疾病，且隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率逐漸升高；對(duì)于嚴(yán)重的前列腺良性增生，手術(shù)切除是有效的治療方法，能夠解除患者下尿路癥狀、改善其生活質(zhì)量[6]。TURP在電切鏡輔助下操作，術(shù)中可清晰地觀察到各種組織標(biāo)志，操作更精細(xì)，電切組織速度較快，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小，術(shù)后創(chuàng)面更易于愈合，是目前治療體積較小良性前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7,8]。大體積的前列腺增生臨床仍多以傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)為主，但術(shù)中創(chuàng)傷大、出血多，不利于患者術(shù)后康復(fù)[9]，尤其是高齡老年患者。在部分TURP技術(shù)成熟的單位，大體積前列腺增生仍可采用TURP治療[10,11]，但術(shù)中存在操作難度大、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、出血過(guò)多以及長(zhǎng)時(shí)間膀胱灌洗增加發(fā)生TURP綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL、PVR、Qmax比較

注：與TURP組同時(shí)點(diǎn)比較，*P﹤0.05；與同組術(shù)前比較，#P﹤0.05。

近年來(lái)，鈥激光前列腺剜除術(shù)在臨床開(kāi)始應(yīng)用。鈥激光的能量作用深度較小(約為0.4 mm)，在對(duì)組織有效爆破切割的過(guò)程中，能夠?qū)ι畈康慕M織進(jìn)行凝固，減少繼續(xù)切割的出血[12,13]；在沿前列腺腺體薄弱處進(jìn)入外科背膜間隙后，結(jié)合內(nèi)窺鏡套管的推撥技術(shù)，利用鈥激光對(duì)背膜上的血管及間隙組織進(jìn)行凝固和切割，能有效進(jìn)行止血和沿著間隙分離，而不損傷背膜外的血管及神經(jīng)，更易對(duì)腺體進(jìn)行剜除，而且組織凝固效果更為可靠，極少出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面出血的情況，手術(shù)更為安全[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大體積前列腺增生患者，HoLEP組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后Hb下降較少，說(shuō)明術(shù)中出血較少；TURP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多，與電切過(guò)程中在腺體內(nèi)切割更容易出血，術(shù)中需要反復(fù)電凝止血等因素有關(guān)。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間HoLEP組均短于TURP組，與HoLEP術(shù)中創(chuàng)面凝固更為可靠有關(guān)。HoLEP術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣次數(shù)、時(shí)間及疼痛程度均低于TURP組，與HoLEP切除的前列腺體積更大，尿道前列腺解剖學(xué)位置空虛[15]，膀胱頸部的壓力相對(duì)較小，而且術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較小，導(dǎo)尿管氣囊給予的壓力相對(duì)較低等因素有關(guān)[16]。兩組術(shù)后IPSS、QOL、PVR及Qmax均較術(shù)前明顯改善，但HoLEP組要明顯優(yōu)于TURP組,說(shuō)明采用HoLEP切除前列腺后，尿道梗阻癥狀解除更為徹底，患者的排尿功能及膀胱功能均能得到更好的改善，患者的生活質(zhì)量也得到明顯提高。因此，我們認(rèn)為HoLEP治療大體積前列腺增生較TURP手術(shù)更安全，能夠有效改善大體積前列腺增生患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，具有更好的臨床效果。