四畔理論指導下八味箍圍膏治療濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍效果觀察

王彬，張筱杉，趙亞男，張玉冬，劉明

(山東中醫藥大學附屬醫院，濟南250014)

糖尿病足潰瘍(DFU)是糖尿病最為嚴重的并發癥之一，15%～25%糖尿病患者會罹患此并發癥[1]。世界上每30 s就有1人因DFU而截肢[2]，糖尿病合并嚴重肢體缺血患者5年病死率高達30%[3,4]。中醫中藥治療DFU有獨特優勢，其中以中醫外治療法頗具特色。相比內服給藥，外用藥物可直接作用于潰瘍局部，療效顯著。對于潰瘍局部的治療而言，大多以瘡面用藥為主，瘡周用藥罕見；但瘡周癥狀的改善是瘡面愈合過程中重要的環節，應當予以更多重視。四畔理論由劉明教授首次提出，并根據瘡瘍用藥規律研制出八味箍圍膏。本研究擬通過觀察治療前后瘡面及瘡周變化，探究八味箍圍膏對濕熱毒盛型DFU的促愈作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集山東中醫藥大學附屬醫院周圍血管病科2016年1月～2018年1月住院治療的DFU患者。納入標準：①符合1995年10月中華醫學會制定的糖尿病足診斷標準；②濕熱毒盛型參考《糖尿病足中醫診療標準》和《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》[5]中脫疽的辨證分型標準制定；③年齡20～80歲；④Wagner分級Ⅰ～Ⅳ級；⑤簽署知情同意書。排除標準：①治療中改行下肢動脈介入治療；②對八味箍圍膏過敏；③提前出院。共選取濕熱毒盛型DFU患者64例，采用隨機數表法分為箍圍組、對照組各32例。箍圍組男20例、女12例，年齡(66.31±9.15)歲，Wagner分級Ⅰ級3例、Ⅱ級23例、Ⅲ級4例、Ⅳ級2例；對照組男20例、女12例，年齡(63.63±9.69)歲，Wagner分級Ⅰ級2例、Ⅱ級22例、Ⅲ級7例、Ⅳ級1例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，兩組性別、年齡、Wagner分級具有可比性。

1.2 八味箍圍膏制備方法 八味箍圍膏：大黃45 g，黃柏45 g，白芷45 g，當歸15 g，兒茶15 g，血竭12 g，乳香12 g，冰片3 g。超微粉碎后過100目篩，另取香油及凡士林適量加熱至熔，攪勻調制成軟膏。

1.3 治療方法 兩組均采用統一的內科對癥治療，包括控制血糖，對于瘡面感染者使用抗生素，血塞通等活血化瘀藥品改善肢體血循環，口服中藥四妙勇安湯加味日1劑。兩組均采用外科常規的清創換藥術，遵循制定的清潔換藥標準化流程，由患者的主管醫師負責換藥，瘡面均外敷硫酸慶大霉素紗布。箍圍組以八味箍圍膏外敷瘡面周圍紅腫處，敷藥范圍要超過整個色紅/腫脹/發熱的范圍約1 cm處，膏劑厚度約2 mm，無菌紗布包扎，每日換藥1次。對照組以生理鹽水外涂患肢的紅腫處，敷藥范圍同箍圍組，無菌紗布包扎，每日換藥1次。

1.4 瘡面及瘡周觀察方法 于治療前及治療后第10、20天，觀察瘡面及瘡周情況。

1.4.1 瘡面縮小率 于治療前、治療后第20天用相機拍攝記錄，輸入Image J軟件得出瘡面面積。瘡面縮小率=(治療前面積-治療后面積)/治療前面積×100%。

1.4.2 瘡面色澤 參考《實用傷口護理學》[6]所列傷口評估表評分：4分為紫暗或蒼白色，3分為暗紅色，2分為淡紅色，1分為紅潤。瘡面及瘡周變化：觀察瘡面及瘡周色澤、腫勢，采用證候積分評價。

1.4.3 瘡周色澤 參考《糖尿病足潰瘍Ⅱ～Ⅳ期中醫綜合外治方案(草案)》中的標準評分[7]：4分為焮紅發亮，3分為紫暗，2分為潮紅，1分為如常。

1.4.4 瘡周腫勢 參考《糖尿病足潰瘍Ⅱ～Ⅳ期中醫綜合外治方案(草案)》中的標準評分[7]：4分為腫脹嚴重，出現水皰；3分為腫脹明顯，皮紋消失；2分為輕度腫脹，皮紋尚存；1分為無明顯腫脹。

1.5 臨床療效評價方法 參考《中醫病證診斷療效標準》中的疾病療效評價標準[5]：臨床痊愈為瘡面愈合；顯效為瘡面縮小率≥75%；有效為瘡面縮小率≥25%；無效為瘡面縮小率<25%。臨床治愈、顯效、有效均判為有效，計算顯愈率及總有效率。

1.6 用藥安全性評價方法 局部用藥治療前后檢測血常規、尿常規、肝腎功能，記錄瘡面及瘡周有無瘙癢、斑疹等過敏現象。

2 結果

2.1 兩組瘡面面積及瘡面縮小率比較 見表1。

表1 兩組瘡面面積及瘡面縮小率比較

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

2.2 兩組瘡面色澤比較 見表2。

2.3 兩組瘡周色澤比較 見表3。

2.4 兩組瘡周腫勢比較 見表4。

表2 兩組瘡面色澤比較(分，

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與同組治療第10天比較，△P<0.05。

表3 兩組瘡周色澤比較(分，

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與同組治療第10天比較，△P<0.05。

表4 兩組瘡周腫勢比較(分，

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與同組治療第10天比較，△P<0.05。

2.5 兩組臨床療效比較 治療第20天，箍圍組臨床痊愈8例、顯效10例、有效9例、無效5例、顯愈率56.25%、總有效率84.38%，對照組臨床痊愈4例、顯效5例、有效14例、無效9例、顯愈率28.13%、總有效率71.88%，箍圍組顯愈率、總有效率均高于對照組(P均<0.05)。

2.6 兩組用藥安全性比較 局部用藥治療前后，兩組血常規、尿常規、肝腎功均無異常變化；箍圍組3例瘡面及瘡周有輕度瘙癢、斑疹等過敏現象，對癥處理后消失。

3 討論

DFU發病原因復雜，除肢體缺血癥狀外還存在神經病變，輕者導致感覺遲鈍、足底肌肉及足弓功能改變，重者引起足畸形、壓力性潰瘍導致截肢，合并感染者可導致膿毒血癥危及生命[8,9]。DFU常常表現為膝下3支動脈的狹窄、閉塞及微循環病變，遠端無流出道，介入治療開通難度大，成功率遠遠低于髂股動脈病變；少數患者開通后因為再灌注損傷導致迅速截肢，多數患者面臨彈性回縮、短期再閉塞等難題[10]。《黃帝內經》中即有“脫疽病”記載，包括現代醫學中血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、下肢動脈硬化等動脈疾病，通過中藥內服加外治法治療“脫疽病”可取得一定效果。石慧青等[11]應用生肌象皮膏通過增強糖尿病大鼠潰瘍肉芽組織中成纖維細胞生長因子(bFGF)的表達，有效促進瘡面愈合。李文惠等[12]應用紫朱軟膏治療DFU大鼠瘡面取得良好效果，并運用高通量測序技術檢測出5種miRNAs于治療前后有顯著性差異，為從基因層面研究中醫藥促進糖尿病潰瘍提供了可能。

四畔是中醫學對瘡瘍周圍情況的描述，在《劉涓子鬼遺方》中即有記載，書中描述: “下焦發為流注虛損之候……四畔浮腫，相并伏硬，色青黑。”四畔理論最早是由山東省中醫院周圍血管病科劉明教授提出，指通過病灶四畔的特征，辨識不同疾病、不同證候及其善惡順逆轉歸，并通過四畔用藥調控瘡周病理變化進行治療的診療理論。目前，四畔理論在國內中醫外科界廣泛應用，用于周圍血管常見病的診治，尤以閉塞性動脈硬化癥壞死期、DFU的四畔辨證最為突出，可用于指導瘡面的清創時機、決定瘡面的清創方式及范圍。

祖國醫學認為，濕、熱、瘀、毒為DFU主要病理基礎。基于四畔理論，劉明教授根據多年的臨床經驗，并結合前期大量關于瘡瘍四畔用藥規律信息挖掘，研制出具有清熱燥濕、活血斂瘡生肌功效的八味箍圍膏，適用于濕熱毒盛型瘡瘍的瘡周。八味箍圍膏中大黃、黃柏清熱瀉火、解毒祛瘀，白芷、當歸活血生肌止痛，兒茶、血竭、乳香活血生肌、收濕斂瘡，冰片消腫止痛。臨床觀察發現，應用八味箍圍膏后瘡周皮溫恢復正常，皮色紫暗好轉，疼痛減輕，瘡周紅腫減輕，淺靜脈較前充盈，營養障礙征有所改善，此時壞死區與周圍組織有清晰的分界線并有自然脫落趨勢時，為理想的清創時機。但四畔的變化是一個動態的過程，正因為四畔的不斷變化和發展，四畔能及時反映瘡瘍的病理變化及病情的轉歸。因此，只有改善四畔的狀態，才利于瘡面的好轉，控制感染的擴散，防止壞疽范圍的擴大，避免因清創不當而致殘、致死。四畔理論還廣泛應用于周圍血管其他疾病診療，趙亞男等[13～15]系統整理四畔理論在臁瘡診治中的應用，分析了不同證型的臁瘡瘡周微循環指標，使臁瘡的四畔辨證更加細致、深入，在四畔理論指導下治療臁瘡取得滿意療效。

本研究結果顯示，與對照組比較，箍圍組瘡面面積縮小、瘡面縮小率升高，瘡面色澤及瘡周色澤、腫勢評分降低；箍圍組顯愈率、總有效率均高于對照組，局部用藥治療前后血常規、尿常規、肝腎功均無異常變化。這表明四畔理論指導下應用八味箍圍膏能顯著改善濕熱毒盛型DFU的瘡面、瘡周色澤和瘡周腫勢，促進瘡面愈合，且無明顯不良反應。針對糖尿病足高發病率、高致殘率，如何做到早期預防和有效治療，糖尿病足聯盟提出了多學科聯合團隊診療與管理，建立多學科合作和糖尿病血管病綜合管理與服務平臺，此舉措對下肢缺血及感染的治療至關重要。依托糖尿病血管病綜合管理與服務平臺，可將患者服務需求與分層次醫療資源、科研資源、醫療技術資源有效地銜接起來。形成的新型服務模式是典型的健康服務和信息消費服務，同時實行專科疾病診療與疾病管理一體化，有助于專科病例跨區域協同和轉診。在此形勢下，中醫藥應充分發揮辨證施治、外治法等自身優勢，有效降低糖尿病足發病率及致殘率，積極改善糖尿病患者的生活質量，減輕家庭及社會負擔。