超聲引導下前路與后路腰方肌阻滯用于剖宮產術后鎮痛效果比較

孔德華，孔憲剛，王昆，尤培軍

(濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272011)

腰方肌阻滯(QLB)自2007年首次報道[1]以來，該技術得到長足進步，現已發展為側路、后路、前路QLB及腰方肌內阻滯多種方法。有文獻報道，QLB可為腹部和腹膜后手術提供良好的術后疼痛管理[2,3]。然而，由于不同阻滯方法的局麻藥擴散機制尚不明確，人們對實施QLB的最佳路徑存在不同意見。最近一項雙盲RCT[4]表明，后路QLB結合經典術后鎮痛方案可為剖宮產患者提供令人滿意的鎮痛效果，較側路QLB阻滯路徑更短。B?rglum等[5]進一步改善了最初的BLanco阻滯方法，并將之稱為前路QLB；有研究提示，相對于側路和后路QLB，前路QLB可能是一種更加簡單、安全的選擇[6]。本研究的目的是比較超聲引導下前路與后路QLB在剖宮產術后鎮痛中的效果，為臨床提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究獲得濟寧市第一人民醫院倫理委員會批準,入組患者均簽署知情同意書。采取隨機、雙盲、對照實驗方法，選擇2019年1～3月在本院蛛網膜下腔麻醉下擬行子宮下段剖宮產術患者60例。患者均為單胎妊娠，孕齡>37周，年齡22～39歲，體質量55～83 kg，ASA Ⅰ級或Ⅱ級。排除有妊娠合并癥、嚴重心肺疾病、中樞及外周神經系統疾病患者，局麻藥物過敏及長期服用阿片類藥物者，精神類疾病及不能合作者，凝血功能異常者、無法理解或使用疼痛數字評分(NRS)者，穿刺部位皮膚感染或破損者。術中更改麻醉方式或手術方式者被排除本研究。采用隨機數字表法將患者分成前路QLB組(A組)和后路QLB組(P組)，每組30例。P組年齡(27±5)歲，體質量(71±7)kg，身高(162±8)cm，孕(38±1)周，ASA分級Ⅰ級19例、Ⅱ級11例；A組年齡(26±4)歲，體質量(69±6)kg，身高(161±7)cm，孕(39±1)周，ASA分級Ⅰ級17例、Ⅱ級13例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 麻醉與鎮痛方法 患者術前禁食6 h、禁飲2 h，入室后開放上肢靜脈通路，輸注經溫箱加熱的液體，常規監測無創血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度，鼻導管低流量吸氧。兩組均行蛛網膜下腔麻醉:患者左側臥位下于L3/L4間隙行腰椎穿刺，穿刺成功后蛛網膜下腔注入1%羅哌卡因12 mg和芬太尼20 μg的混合藥液。腰麻后患者立即仰臥位，使子宮左傾。注藥5 min后，冷感覺消失法測雙側麻醉平面達T6視為腰麻成功。手術均采用Pfannenstiel橫切口，術中用保溫毯為患者保溫。術畢超聲引導下A組行雙側前路QLB，P組行雙側后路QLB。兩種入路QLB均采用超聲引導短軸平面內技術，選用便攜式超聲儀(Mindray M6，中國)、5～8 MHz低頻凸陣探頭和神經穿刺針(80 mm，18 G Contiplex D，B. BraunMelsungen AG 公司，德國)。P組行后路QLB[4]：患者平臥位，消毒鋪無菌洞巾。探頭用無菌鏡套包裹后橫置于髂嵴和肋弓下緣之間，辨識腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌；然后緩慢向外側移動探頭，沿三層腹壁肌層向后尋找，直到腰方肌(QL)和豎脊肌清晰顯像；從內側向外側進針至QL和豎脊肌之間的筋膜間隙，用水分離技術確定最佳注射位置，回抽無血后注射0.375%羅哌卡因20 mL；同樣方法行對側后路QLB。A組行前路QLB[5]：患者取側臥位，穿刺側在上；無菌狀態下探頭垂直腋前線放置于髂嵴與肋弓下緣之間，確認腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌；然后探頭保持橫向緩慢向背側移動，直到附著于L4橫突外側緣的QL被識別。此時可清晰顯示由L4橫突、附著于橫突頂端的QL、前方的腰大肌和后方的豎脊肌組成的“三葉草”結構。從腹側向背側進針，針尖穿過QL到達至QL與腰大肌之間的筋膜間隙；注射生理鹽水確認針尖位置，回抽無血后注射 0.375% 羅哌卡因 20 mL；相同方法行對側前路QLB。操作均由取得超聲應用認證并具有豐富區域神經阻滯經驗的同一位麻醉醫生實施，注射時觀察藥液擴散情況，若擴散情況不理想及時調整針尖位置。兩組術后均行靜脈自控鎮痛(PCIA)：PCIA配方為舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊6 mg，生理鹽水稀釋至100 mL；參數設置為背景輸注速率2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min。在沒有惡心嘔吐情況下鼓勵患者早期進食，腰麻效果消失后拔除尿管。

1.3 手術情況觀察方法 記錄兩組手術時間及術中出血量。

1.4 鎮痛效果評價方法 術后4、8、12、24、48 h，記錄兩組靜息和運動狀態NRS:0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～7分，中度疼痛；8～10分，重度疼痛)；若NRS>3分且單次劑量10 min后無明顯改善，靜注曲馬多100 mg行補救鎮痛，計算鎮痛補救率并評價鎮痛效果滿意度(0分為不滿意，中重度疼痛不能忍受，活動明顯受限，情緒低落甚至煩躁；10分為非常滿意，無痛或輕度疼痛,日常活動不受限,情緒穩定)。記錄術后首次按壓鎮痛泵時間，術后24 h內鎮痛泵有效按壓次數及舒芬太尼用量。

1.5 QLB操作時間及鎮痛相關不良反應觀察方法 記錄術后24 h內頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等鎮痛相關不良反應發生情況，記錄兩種入路QLB操作時間及血腫、感染、局麻藥不良反應、腹腔臟器損傷等穿刺相關并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較 P組手術時間(58±8)min、術中出血量(211±12)mL，A組手術時間(57±6)min、術中出血量(209±13)mL，兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義。

2.2 兩組各時點靜息及運動狀態NRS比較 兩組術后各時點靜息及運動狀態NRS比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組術后各時點靜息及運動狀態NRS比較[分，M(Q1，Q3)]

2.3 兩組術后舒芬太尼使用情況、鎮痛補救率及鎮痛滿意度比較 P組術后首次按壓鎮痛泵時間(23.1±0.6)h、鎮痛補救率13.3%(4/30)，A組分別為(21.8±0.5)h、10.0%(3/30)，兩組比較差異無統計學意義。兩組術后鎮痛泵有效按壓次數、舒芬太尼用量及鎮痛滿意度比較，差異均無統計學意義。見表2。

表2 兩組術后鎮痛泵有效按壓次數、舒芬太尼用量及鎮痛滿意度比較[M(Q1，Q3)]

2.4 QLB操作時間及鎮痛相關不良反應比較 P組QLB操作時間(5.5±0.7)min，短于對照組的(11.3±0.5)min(P<0.05)。P組術后24 h內出現鎮痛相關不良反應頭暈1例、惡心嘔吐3例、皮膚瘙癢1例，T組分別為2、2、1例，兩組各鎮痛相關不良反應發生情況差異無統計學意義。兩組均未發生穿刺相關并發癥。

3 討論

剖宮產患者術后疼痛劇烈，急性疼痛主要來自腹壁切口和子宮收縮產生的軀體痛和內臟痛。術后有效鎮痛可使產婦早期活動，有利于母乳喂養及快速康復。QLB是近年來在腹橫肌平面阻滯(TAPB)基礎上發展起來的一種新型軀干神經阻滯技術，目前已廣泛應用于腹部、髖部及下肢手術的圍手術期鎮痛。Blanco等[7]研究表明，與TAPB比較，QLB能同時阻滯體表軀體痛和內臟痛，鎮痛效果更好、持續時間更長，能為剖宮產患者提供更完善的鎮痛。Mieszkowski等[8]認為，NRS或VAS不超過3分，即為術后鎮痛效果良好。本研究結果顯示，兩組靜息狀態最高NRS不超過4分、中位數為2分，運動狀態最高NRS不超過5分、中位數為2～3分，提示前路和后路QLB均能為剖宮產患者提供有效術后鎮痛。究其原因可能與局麻藥通過胸腰筋膜(TLF)擴散至椎旁間隙產生椎旁阻滯效果有關[9]。TLF是一層融合的腱膜筋膜層，包裹著從胸到腰的背部肌肉，影響局麻藥擴散。TLF分為前、中、后3層：前層位于QL前面，在內側和腰大肌腱膜融合，在外側和腹橫筋膜融合；中層位于豎脊肌和QL之間，并在QL外側緣與前層愈合；后層位于QL后面，包裹著豎脊肌，并在豎脊肌外側緣與中層愈合。因此，注射在QL周圍的局麻藥可通TLF及腹橫筋膜向腹橫肌平面和胸椎旁間隙擴散，達到TAPB和椎旁阻滯的鎮痛效果。TLF不僅作為局麻藥擴散至胸椎旁間隙的通道，本身具有高密度交感纖維網絡和機械感受器，也被認為是導致QLB效應的另一個主要成分[10]。

目前有關文獻共報道了4種QLB方法，作者分別用了不同的命名來描述每種阻滯。根據QLB方法公布的時間順序，分別為QLB1、QLB2、經QLB和QL內阻滯[11]。El-Boghdadly等[12]認為，基于針尖相對于QL的位置而不是發布順序或針軌跡命名QLB更合乎邏輯，交流上更容易。QLB1注射點位于QL外側，因此被稱為側路QLB。根據該法則，QLB2注射點在QL和豎脊肌之間，被稱為后路QLB。經QLB注射點位于QL和腰大肌間的筋膜間隙，被稱為前路QLB。進針路徑和針尖位置都被認為與局麻藥在不同路徑QLB后的擴散有關[12]，因此分別比較和分析其對鎮痛效果的影響具有重要意義。本研究選用后路和前路QLB聯合PCIA行多模式鎮痛，結果顯示兩種入路QLB可為剖宮產患者提供相似的鎮痛效果，患者對術后鎮痛均滿意，且鎮痛相關不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示兩種方法的阻滯范圍均能滿足患者鎮痛需求且差別不大。剖宮產切口產生的軀體痛涉及的感覺平面為T12～L1，而子宮收縮產生的內臟痛涉及的感覺平面為T10～L1[13]。Carline等[14]通過在尸體上注射染料觀察擴散情況，發現側路、后路和前路QLB均能擴散至TAPB包含的神經，側路和后路QLB有時還沿TLF向上擴散至椎旁間隙，前路QLB則更易擴散至L1～L3椎旁。Ueshima等[9]報道，后路QLB可產生T7～L1平面的鎮痛作用，前路QLB可產生T10～L4平面的鎮痛作用。

進一步分析結果顯示，與前路QLB相比，后路QLB操作時間縮短。后路QLB局麻藥注射在QL和豎脊肌間的腰筋膜三角，該入路較其他入路針尖位置更表淺，穿刺路徑更短，超聲圖像更易獲取；患者在仰臥位下就能實現操作，行對側QLB時不用變換體位，故用時較短。相反，前路QLB穿刺位置比較深，獲得清晰的“三葉草”結構超聲圖像相對困難；操作時患者需取側臥位，此時患者腰麻平面還沒有消失，擺放側臥位費時費力，行對側QLB時需重新擺放側臥位，進一步延長了操作時間。另外，后路QLB針尖與腹膜之間隔著QL，操作更安全，可有效避免腹膜內注射和腹腔臟器損傷的風險[7]。而實施前路QLB時，穿刺位置深，導致器官損傷等風險較高。考慮到腰叢分支在腰大肌和QL之間走行，前路QLB對下肢也有阻滯作用[15]，所以出現下肢肌力減弱的風險也較大。由于超聲的應用，操作的安全性得到顯著提升。本研究中兩組均未見感染、血腫、局麻藥不良反應、腹腔臟器損傷等并發癥發生，這也可能與研究所選樣本量較小有關。

綜上所述，前路QLB和后路QLB可為剖宮產患者提供等同的術后鎮痛效果，但后路QLB操作時間短，安全性高，患者體位更舒適，更值得在臨床上推廣。