類風濕關節炎患者右心功能超聲心動圖評估及其與病程、病情的關系

蘇瑞娟，黃彥宏，陳彩霞，何靖楠，陳濤

(1 北京積水潭醫院，北京100096；2河南省人民醫院)

類風濕關節炎(RA)是最常見的、累及周圍關節為主的炎癥性自身免疫病，以進行性、破壞性關節滑膜炎為主要表現；RA可導致多臟器受損，心臟是其中最常見受累臟器之一[1]。研究表明，RA患者的心臟病變發病率、病死率均高于普通人群[2]。在校正傳統的心血管危險因素如年齡、性別、BMI等后，RA患者的心血管病發生率為3.17%,心血管事件占RA死因的42%[3]。既往對RA患者的右心功能觀察較少，本研究擬通過超聲心動圖對RA患者的右心功能進行觀察和分析，以期了解RA對心臟損害的更多信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年6月～2018年9月北京積水潭醫院風濕免疫科門診及住院部確診的RA患者。納入標準：①符合2009年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟制訂的RA診斷標準[4]；②年齡>18歲。排除標準：①先天性心臟病、心肌病、嚴重心律失常患者；②慢性呼吸系統疾病患者；③有腫瘤病史及(或)放化療病史者；④重疊結締組織病患者；⑤其他原因所致的心臟病患者。共選取符合標準的RA患者70例,男27例、女43例,年齡(46.4±9.5)歲,病程(64.9±27.96)月。按病程將70例RA患者分為兩組，每組35例。5年組(病程≤60個月)中，男14例、女21例，年齡(44.46 ±10.44)歲，BMI(22.42±3.07)kg/m2，病程(40.57±11.7)月，28關節疾病活動指數(DAS-28)[7]為4.19±1.21，C反應蛋白(CRP)為(13.45±5.74)mg /L，類風濕因子(RF)為(119.4±47.1)IU/mL；10年組(病程61～120個月)中，男13例、女22例，年齡(48.46±8.5)歲，BMI(21.83±2.84)kg/m2，病程(89.31±15.0)月，DAS-28為4.64±1.63，CRP為(15.05±6.10)mg/L，RF為(124.8±59.9)IU/mL；選擇同期在本院接受體檢的健康者35例作為對照組，男13例、女22例，年齡(44.86±9.42)歲，BMI(21.74±2.16)kg/m2。三組性別、年齡、BMI具有可比性，5年組和10年組除病程外其余資料均具有可比性。

1.2 右心功能評估方法 采用Philips IE 33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率2～3.5 MHz。檢查方法：受檢者取左側臥位，連接同步心電圖，平靜呼吸。經胸超聲心動圖于心尖四腔心切面測量右心房橫徑(RA-d1)、右心房長徑(RA-d2)、右心房面積(RA-a)及右心室橫徑(RV-d1)，根據右心室舒張期和收縮期面積計算右心室面積變化率(FAC)，M型超聲測量三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)。同切面啟動組織多普勒成像(TDI)模式，調節至最佳信噪比，獲取三尖瓣側壁瓣環組織多普勒速度頻譜圖像，測量三尖瓣環收縮期峰值速度(TV-S′)、容收縮時間(IVCT)、射血時間(ET)及等容舒張時間(IVRT)，根據公式右心室做功指數(RMPI)=(IVCT+IVRT)/ET計算出RMPI[5]；劍下四腔心切面取M型測量右心室前壁厚度(RVAW)，測量下腔靜脈(IVC)內徑，根據公式下腔靜脈吸氣塌陷率(IVC-CI)=(呼氣末IVC內徑-吸氣末IVC內徑)/呼氣末IVC內徑計算IVC-CI。以上測量方法參考美國超聲心動圖學會指南[6]，所有數據測量3次，取平均值。

2 結果

2.1 三組右心功能超聲心動圖指標比較 RA-d1、RVAW三組比較，差異無統計學意義；RA-d2、RA-a、RV-d1對照組<5年組<10年組，IVC-CI、TV-S′、TAPSE、FAC、RMPI對照組>5年組>10年組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 三組右心功能超聲心動圖指標比較

2.2 RA患者右心功能超聲心動圖指標與病程、病情相關指標的關系 相關分析顯示，DAS-28、CRP、RF與右心功能超聲心動圖指標無相關性，病程與TV-S′、TAPSE、FAC呈正相關(r分別為-0.357、-0.359、-0.396，P均<0.05)而與RMPI呈正相關(r=0.389，P<0.05)。見表2。

表2 RA患者右心功能超聲心動圖指標與病程、病情相關指標的關系

3 討論

RA是一種慢性自身免疫炎癥性疾病，可累及多個臟器。與一般人群相比，RA患者發生充血性心力衰竭和左心室舒張功能障礙的風險增加[8]。在RA患者中，持續高活動度疾病狀態與較高的心血管疾病、充血性心衰和病死率相關[9]。既往的研究關注RA對左心功能的影響較多，報道顯示RA可導致左心功能的損害[10]；對右心功能的影響，僅有以肺動脈壓改變為研究參數的報道[11, 12]。本研究聚焦右心自身相關參數的變化，評估RA對右心系統的影響，分析其與病程、病情的關系。

在右心房、右心室的二維參數中，RA-d2、RA-a、RV-d1在三組間差異有統計學意義，且隨著RA病程的延長，右心房、右心室呈逐漸增大的趨勢，提示RA對右心房室的大小可能存在影響。RA-d1、RVAW三組間差異無統計學意義，或許二者的敏感性不高，尤其是RVAW，其測量值小、對切面和時相的要求高、系統誤差大。IVC-CI、TV-S′、TAPSE、FAC及RMPI在三組間差異均有統計學意義，且隨病程延長而加重，提示RA的慢性炎癥對右心功能存在不利影響。

慢性炎癥已被公認為心血管事件的獨立危險因素，在動脈粥樣硬化和隨后的缺血性心臟病發展中發揮重要作用[13]。Ntari等[14]對關節炎累及心臟病變的小鼠模型進行了心臟功能的組織病理學分析和超聲心動圖評價，發現炎癥介質以瓣膜間質細胞為主要靶點損害心臟，出現以瓣膜纖維化為特征的瓣膜病變，增厚的瓣膜區幾乎完全由間充質細胞組成；細胞病理學的發展導致瓣膜僵硬、功能不良和左心室功能障礙，伴有心律失常及瓣膜反流，提示炎癥因子如腫瘤壞死因子等介導的關節炎和心臟病變之間存在共同的細胞分子機制。

本研究結果顯示，右心功能降低與病程具有一定相關性；以往文獻報道，RA增加的心血管風險與RA持續時間相關[13]。RA的慢性炎癥和繼發性心肌纖維化導致的心肌功能障礙參與心力衰竭的發展，促炎細胞因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素、CRP等在RA患者中顯著增高[15]，促進動脈粥樣硬化和心肌纖維化的發生[16]。同時，RA引發的損害具有時間累積性。Kirwan等[17]發現，隨著病程的進展，RA患者體內的炎癥水平呈曲折緩慢下降趨勢，而關節損害和功能喪失是逐漸加重的，即RA的炎癥損害是隨時間累積的。這也與本研究中5年組和10年組間DAS-28、CRP和RF差異無統計學意義，而右心功能相關的參數間差異有統計學意義的結果相一致。如果一過性升高而缺乏時間因素的影響，如新發急性期的RA患者，其血清CRP等炎癥因子及DAS-28或處于高水平，此時關節和靶器官的損害程度與炎癥水平并不匹配[17,18]。除上述機制外，RA引起的冠狀動脈損害對右心功能也存在不利影響。Hannawi等[19]研究發現，RA患者左前降支管壁厚度明顯增加，冠狀動脈粥樣硬化風險和程度增加，心肌灌注受到影響，從而損害右心功能。但是，RA慢性炎癥的評估除病程外，缺乏較好的時間性量化參數，DAS-28、CRP和RF體現當前疾病活動程度和炎癥水平，尚不能代表RA持續期間的疾病累積損害，尤其急性活動期與穩定期交替的患者，其疾病總體活度和炎癥水平，目前尚難以量化評估。

綜上所述，就心臟而言，RA對右心功能的損害是長期的慢性病程，定期超聲心動圖監測或可為臨床提供有價值的信息，在評估RA對心臟累積損害方面有一定優勢。