無抗凝連續性腎臟替代治療在高危出血風險危重癥患兒中的應用

薛志斌 李映林 張漢清 鄭碧蘭

摘 要 目的：分析高危出血風險危重癥患兒無抗凝連續性腎臟替代治療（CRRT）的臨床情況。方法：對接受床旁CRRT治療的危重癥患兒的臨床資料進行分析，比較治療前后電解質、腎功能、酸堿、血小板、血紅蛋白及凝血指標的變化情況。結果：患兒治療后尿素氮、血肌酐、乳酸、C反應蛋白、pH明顯改善（P<0.05）；凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間、白細胞、血紅蛋白、血小板均無明顯變化（P>0.05）。結論：無抗凝CRRT可減少出血風險，高危出血風險危重癥患兒應用該方案可取得滿意效果。

關鍵詞 危重癥 出血風險 無抗凝 連續性腎臟替代治療

中圖分類號：R459.5 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）17-0040-03

Application of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy in children with high risk of bleeding

XUE Zhibin， LI Yinglin， ZHANG Hanqing， ZHENG Bilan

（Child Intensive Medicine， Putian Childrens Hospital， Putian Medical Group affiliated to Putian College， Fujian Putian 351100， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical situation of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy（CRRT） in children with high risk of bleeding. Methods： The clinical data from critically ill children who received a bedside CRRT treatment were analyzed， and the changes of indexes such as electrolytes， renal function， acid and alkali， platelet， hemoglobin and blood coagulation before and after the treatment were compared. Results： The levels of urea nitrogen， serum creatinine， lactic acid， C-reactive protein and the pH value were significantly improved after treatment （P<0.05）. There were no significant changes in thrombin time， partial activation of thrombin， white blood cell count， hemoglobin and platelet levels（P<0.05）. Conclusion： The risks of bleeding can be reduced by non-anticoagulant CRRT and satisfactory results can be achieved by the application of this therapy.

KEy WORDS critical illness； risk of bleeding； non-anticoagulation； continuous renal replacement therapy

連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是搶救、治療各類危重病患者的重要手段，但血液在體外循環的抗凝一直是CRRT治療的難點，有效的抗凝技術可以確保CRRT治療順利進行。抗凝不足會因體外循環嚴重凝血而提前撤機，過度抗凝又會加重出血，對患者的生命安全造成威脅，特別是存在高危出血風險的患者不宜使用抗凝劑，否則增加出血風險容易引發嚴重后果[1]。本研究以14例存在高危出血風險的危重癥患兒為對象，探討無抗凝CRRT治療的應用情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取莆田市兒童醫院2016年6月—2017年8月接受床旁CRRT治療的危重癥患兒共14例，男8例，女6例；年齡1～12歲，平均（6.8±2.5）歲；每次濾器使用時間（12.21±6.28）h。所有患兒均因高危出血風險選擇無抗凝治療方式，具體為：消化道或氣道出血；存在嚴重凝血功能障礙，血小板（PLT）在<50×109/L，部分活化凝血活酶時間（APTT）>60 s；近期發生顱內出血。其中，肝功能衰竭1例，噬血細胞綜合征1例，惡性淋巴瘤2例，急性重型再生障礙性貧血4例，急性白血病6例。

1.2 方法

采用百特Aquarius CRRT機和貝朗Diapict CRRT機實施治療，以緩慢持續靜脈血液濾過（CVVH）為治療模式，使用APS900一次性血濾器。建立血管通路，股靜脈（10例）和頸靜脈（4例）雙腔導管。置換液：生理鹽水2 500 ml+注射用水1 000 ml+3%氯化鈣注射液33 ml+25%硫酸鎂注射液3.2 ml+50%葡萄糖注射液15 ml+10%氯化鉀注射液8 ml，同步輸入5%碳酸氫鈉注射液150～200 ml/h。前稀釋：流量2 000 ml/h，血流量50～100 ml/min，透析前用生理鹽水1 000 ml+肝素100 mg對血管路及濾器進行預沖，密閉循環15～30 min，引血時排出肝素生理鹽水。治療期間不用抗凝劑，生理鹽水100～200 ml預沖血管路及濾器1次/30 min。治療持續12～24 h，共32例次，間隙治療8～12 h，共20例次。

1.3 觀察指標

記錄、觀察、對比治療前后患兒的電解質、腎功能、酸堿、血小板、血紅蛋白及凝血指標，具體包括：Na+、K+、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、乳酸（Lac）、pH、血小板（PLT）、血紅蛋白（Hb）、白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后電解質、腎功能、酸堿指標比較

與治療前相比，治療后患兒的Cr、BUN、Lac、pH明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05），其它指標均無明顯變化（表1，P>0.05）。

2.2 治療前后血小板、血紅蛋白、凝血指標比較

治療前后，患兒的PLT、Hb、WBC、APTT、PT均無明顯變化（P>0.05），僅CRP明顯下降，差異具有統計學意義（表2，P<0.05）。

3 討論

CRRT是救治臨床危重病例的重要手段，治療期間會涉及體外循環，但血濾器、管路等材料尚不能完全做到生物相容性，容易激活凝血因子，使體外循環血液凝固，所以使用抗凝劑成為確保CRRT治療順利實施的關鍵條件。臨床中，CRRT治療常用肝素作為抗凝劑，血漿中的抗凝血酶Ⅲ與肝素結合，通過抑制凝血因子Ⅹa和Ⅱa活性能夠達到有效抗凝的治療效果[2]。但需要注意的是，過度抗凝會誘發出血事件，導致肝腎功能損害、血脂異常、骨質疏松等的發生。同時，肝素誘導的血小板減少癥會造成PLT下降、血栓形成，雖然該癥的發生率較低，但治療難度極大，如出現PLT減少伴血栓形成的患兒必須進行血漿置換。本研究14例危重癥患兒多存在PLT低下、凝血功能障礙等問題，有著較高的出血風險，不宜使用肝素抗凝進行CRRT治療。盡管改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南推薦腎損傷患者可首選枸櫞酸抗凝進行CRRT治療，但枸櫞酸抗凝使用不當會引發堿中毒、枸櫞酸鈉中毒、低鈣血癥等諸多并發癥，且枸櫞酸抗凝的價格昂貴，難以普遍推廣、使用[3]，為此，筆者嘗試使用無抗凝CRRT方案對存在高危出血風險的患兒實施CRRT治療。有研究應用肝素抗凝對APTT為45～55 s的患者進行處理，應用無抗凝聯合生理鹽水沖洗法對APTT>55 s的患者進行處理，結果顯示，肝素抗凝與無抗凝聯合生理鹽水沖洗法的體外抗凝效果相當，且后者的病死率、出血率較低，故認為無抗凝CRRT治療具有可行性及安全性。本次研究中，對存在高危出血風險的危重癥患兒采取無抗凝CRRT治療后，Cr、BUN、Lac、pH等指標較治療前明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05），提示無抗凝CRRT治療有效?；純褐委熐昂驪LT、APTT、PT均無明顯變化，說明無抗凝對高危出血風險患兒凝血系統的影響小，不會增加出血風險，對于不宜進行肝素抗凝或無法進行枸櫞酸抗凝的患兒來說，無抗凝CRRT治療不失為有效、安全的一種臨床治療方案。此外，本研究14例患兒的濾器使用時間為（12.21±6.28）h，與諸多研究中肝素抗凝CRRT治療的濾器使用時間相比明顯縮短[4]，提示無抗凝時，紅細胞容易在毛細纖維管內形成血栓，造成濾器壽命縮短。可見，濾器壽命縮短是無抗凝CRRT治療的缺點，會造成治療成本增加，但療效上無抗凝CRRT治療后Cr、BUN、Lac、pH指標明顯改善，表明無抗凝血液濾過不會對穩定內環境和溶質清除能力產生影響，因此，為避免出血風險的增加，以犧牲濾器為代價，使用無抗凝CRRT治療不失為較好的選擇。在整個過程中由于無抗凝劑，因此輕微凝血及纖維素的沉著很難避免，基于上述問題，應盡量選用聚砜膜等生物相容性良好的合成膜進行治療，也可通過增加血流速度、定期沖洗管路的方式適當延長濾器的使用壽命。

綜上所述，CRRT的順利進行離不開良好的抗凝效果，但存在高危出血傾向的患兒使用抗凝劑會進一步增加出血風險，而使用無抗凝CRRT治療不失為一種有效、安全的治療方案，不僅可以促進相關功能迅速恢復，還能避免風險的發生或增加。

參考文獻

[1] 冉群英. 不同抗凝方法用于危重癥患者連續性腎臟替代治療對比分析[J]. 中外醫療， 2017（20）： 113-115.

[2] 荀凱， 許兆軍， 陳童恩， 等. 連續性腎臟替代療法治療中不同抗凝方案對危重癥患者凝血及臟器功能的影響[J]. 現代實用醫學， 2017， 29（4）： 506-508.

[3] 楊秀， 葉蕾， 朱笑笑. 加強危重癥患者的風險管理在連續性腎臟替代治療中的護理體會[J]. 實用臨床護理學雜志， 2018， 3（5）： 159， 162.

[4] 張志生. 連續性腎臟替代療法與自動腹膜透析治療重癥急性腎衰竭患者的療效比較[J]. 中國藥物經濟學， 2016（12）： 103-105.