胸壁腫瘤切除后胸壁缺損的修復

王少強 陳靜 魏松洋 鄭慶杰

胸壁腫瘤切除術后常會導致胸壁缺損，使胸壁的完整性、穩定性和密閉性受到破壞[1-2]。較大的骨性胸壁缺損可導致胸壁軟化、反常呼吸和縱膈擺動等，影響呼吸循環功能[3-4]。2011 年5 月至2018 年5月，我科對31 例胸壁腫瘤患者在腫瘤切除術后一期修復胸壁缺損，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共31 例胸壁腫瘤患者，男14 例，女17 例；年齡16～74 歲，病程1～12 個月。其中，原發胸壁良性腫瘤6 例（骨纖維結構不良3 例、骨巨細胞瘤1例、軟骨瘤2 例），原發胸壁惡性腫瘤14 例（軟骨肉瘤4 例、尤文瘤1 例、骨肉瘤2 例、惡性胸膜間皮瘤3 例、血管肉瘤1 例、纖維肉瘤1 例、橫紋肌肉瘤2例）和轉移性胸壁惡性腫瘤11 例（乳腺癌復發累及胸壁9 例、肺癌累及胸壁2 例）。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

以鎖骨中線和腋后線為分界線將胸壁分為前胸壁、前外側胸壁和后胸壁。骨性胸壁缺損和胸壁軟組織缺損均分為小面積缺損（小于6 cm×6 cm）、中等面積缺損（6 cm×6 cm～10 cm×10 cm）和大面積缺損（大于10 cm×10 cm）。術前根據患者一般狀況和腫瘤位置、大小、病理結果確定手術方案，明確切除層次，標記出腫瘤切除范圍及可能應用的組織瓣。患者均在氣管插管全麻下手術，根據胸壁良惡性腫瘤的手術原則切除腫瘤[5-8]。切除后單純骨性胸壁缺損16例，單純胸壁軟組織缺損4 例，胸壁全層缺損11 例。

術中一期對胸壁缺損進行修復。其中，骨性胸壁缺損修復：①小面積缺損3 例、非重要部位的中或大面積缺損7 例，采用Dacron 補片（2 例）、Gore-Tex補片（5 例）和Prolene 網片（3 例）修補；②位于心前區、胸骨及前外側胸壁的中或大面積缺損，均采用網格狀鈦合金鋼板（17 例）修補。胸壁軟組織缺損修復：①小面積缺損采用直接對攏縫合（11 例）和局部皮瓣閉合（4 例）；②前胸壁中等面積缺損采用帶蒂腹直肌肌皮瓣（2 例）修補，大面積缺損采用游離腹壁下動脈穿支皮瓣（1 例）修補；③前外側胸壁中或大面積缺損采用帶蒂背闊肌肌皮瓣（9 例）修補、游離股前外側穿支皮瓣（1 例）、游離腹壁下動脈穿支皮瓣（2 例）修補；④后胸壁大面積缺損采用游離股前外側穿支皮瓣（1 例）修補。

術后常規放置引流管，防止胸腔積液。

2 結果

本組所有患者均完整切除胸壁腫瘤，無手術死亡；術后骨性胸壁穩定性良好，無反常呼吸運動。2例帶蒂背闊肌肌皮瓣邊緣部分壞死，1 例帶蒂腹直肌肌皮瓣遠端部分壞死，1 例游離腹壁下動脈穿支皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后傷口均愈合；其余患者皮瓣成活良好，均一期愈合。3 例發生胸壁軟組織積液，經引流及加壓包扎后治愈。

本組患者術后隨訪8～60 個月，3 例失訪，隨訪率90%。胸壁良性腫瘤患者均全部生存，無復發及其他遠期并發癥。胸壁惡性腫瘤患者根據病理結果行放、化療等綜合治療。原發胸壁惡性腫瘤14 例，生存時間10～60 個月，平均23 個月。乳腺癌復發累及胸壁9 例，生存時間13～60 個月，平均31 個月。肺癌累及胸壁2 例，分別存活8、15 個月。

3 典型病例

患者，女性，55 歲，左側乳腺癌改良根治術并放、化療后6 年，再次復發3 個月。入院查體：左側胸壁呈術后改變且活動輕度受限，左側乳腺缺如，可見一長約25 cm 手術瘢痕。左側鎖骨中線第3～5 肋胸壁處可見約7 cm×5 cm 的胸壁損傷區，其內可見2 個隆起包快，面積分別約3 cm×4 cm 和2 cm×3 cm，質硬，活動度差，表面皮膚可見散在潰瘍及膿苔。右側乳腺檢查未見異常。全身淺表淋巴結未捫及明顯腫大。患者在全麻下行左側胸壁腫瘤全層切除+骨性胸壁網格狀鈦合金鋼板重建+帶蒂背闊肌肌皮瓣胸壁軟組織重建術。術后皮瓣成活，切口愈合良好（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

一般認為，胸壁腫瘤均需手術切除，胸壁切除的范圍應由腫瘤的大小、性質決定[1-2]。研究證實，惡性胸壁腫瘤的預后與腫瘤組織學、腫瘤大小以及手術切除范圍密切相關[9-10]。對于胸壁腫瘤的切除范圍，目前雖無統一的標準，但多數研究認為，對于良性胸壁腫瘤，手術切緣距腫瘤不小于2 cm；對于具有惡性生物學行為的良性胸壁腫瘤，如軟骨瘤、纖維瘤等，要切除病變肋骨以及上下各1 根正常肋骨，防止復發；對于惡性胸壁腫瘤，手術切緣距腫瘤邊緣至少4 cm，并將受累的肋骨或胸骨以及軟組織完整切除；對于骨源性的腫瘤還需將腫瘤上、下方的肋骨各1根一并切除[5-8]。結合本組病例，我們認為，雖然胸壁腫瘤切除術后的巨大胸壁缺損的修復非常困難，但隨著胸壁修復材料及技術的不斷發展，目前胸壁腫瘤的術后修復已取得較好的臨床效果[11]，且胸壁切除范圍遵循胸壁腫瘤切除原則，是提高術后生存率的關鍵[12-13]。

胸壁腫瘤切除后形成的骨性胸壁缺損有可能會導致肺疝或胸壁的反常運動，可引起呼吸衰竭[3-4]。為避免術后并發癥的發生，多數研究認為對于直徑大于6 cm 或肋骨連續缺失4 根及以上的骨性胸壁缺損，尤其是位于前外側胸壁區域的缺損應進行積極的修復[12-14]。也有研究提倡對幾乎所有的骨性胸壁缺損進行修復，以預防肺疝或反常呼吸[15-16]。目前，用于重建骨性胸壁的材料主要包括自體組織材料和人工材料[11]。闊筋膜、肋骨和髂骨等自體組織是理想的修復材料，但材料來源有限且造成額外損傷，因此臨床上更傾向使用人工材料[11]。已經應用于臨床的多為軟質補片或硬質網格狀鈦合金鋼板，各有優缺點，應按照患者個體情況進行選擇：①對于小面積骨性胸壁缺損，軟質人工材料為首選，如Dacron補片、Gore-Tex 補片和Prolene 網片等。這些材料經濟易得，使用簡便，可任意剪裁，且對胸片檢查及腫瘤的放療沒有影響[11，17]。但由于硬度不足，有引起反常呼吸等并發癥的風險，不宜應用于大面積骨性胸壁缺損[11，17]。②位于心前區、胸骨、前外側胸壁的中或大面積骨性胸壁缺損更易出現反常呼吸，可選擇網格狀鈦合金鋼板[11，18-19]。此種材料質輕，組織兼容性好，硬度適中，支撐力強，胸壁塑形效果好，能維持骨性胸壁的完整性和穩定性[18-19]。對于肺功能及體質較差的患者尤其適合。但網格狀鈦合金鋼板對胸片檢查及腫瘤的放療有一定的影響，且在長期應力作用下或遭受較強外力時，易發生形變甚至斷裂，如果產生慢性疼痛等癥狀，則需手術移除[18-19]。③有肩胛骨、胸大肌、胸小肌、乳房等較厚組織覆蓋的中或大面積骨性胸壁缺損患者，發生反常呼吸的風險較低[15-16]，對于無心肺功能異常的患者，可選用軟質人工材料，術后不發生反常呼吸，效果較好。當后胸壁骨性缺損低于第4 肋骨時，肩胛下角有被卡夾的危險[16]，因此即便是小面積缺損也應選擇網格狀鈦合金鋼板進行修復，以防發生與肩胛骨卡夾相關的并發癥。

完成骨性胸壁缺損重建后，需一期行胸壁軟組織缺損修復，達到閉合創面、去除死腔、恢復胸壁完整性的目的。我們認為①小面積胸壁軟組織缺損可通過適當游離皮緣直接閉合，或使用局部皮瓣閉合。但在深部軟組織存在腔隙的情況下，應就近游離肌瓣填塞深部腔隙后再閉合創面，避免發生感染導致手術失敗[20]。②背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等諸多帶蒂肌皮瓣可單獨或聯合用于中或大面積胸壁軟組織缺損修復。背闊肌肌皮瓣被認為是胸壁軟組織缺損修復中的主要供區皮瓣，可提供約80～170 cm2的皮瓣，以用于覆蓋胸部前外側壁和后壁的軟組織缺損，并提供充足的血運，可滿足大部分胸壁軟組織缺損修復的需要[21-23]。但帶蒂肌皮瓣設計復雜，尤其是蒂部血管一旦出現扭曲卡壓，則會導致皮瓣缺血壞死，是術后最嚴重的并發癥。③當帶蒂肌皮瓣因蒂部血管較短無法到達，或因面積較小不足以修復缺損區域，或因手術或放射性損傷不宜移植時，可使用游離皮瓣來修復胸壁軟組織缺損。腹壁下動脈穿支皮瓣及股前外側穿支皮瓣是常用的游離組織瓣，設計更靈活，通過血管吻合可重建供受區間的血運聯系，可提供大量的軟組織用以修復復雜的大面積胸壁軟組織缺損[24-25]。

綜上所述，手術切除是胸壁腫瘤治療的主要方法，確保胸壁切除的范圍，根據缺損區域的大小、位置和復雜程度選擇合適的材料和組織瓣在術中一期修復胸壁缺損，恢復胸部結構的穩定性及密閉性，是手術成功的關鍵。