常規外科聯合中醫辨論治及整形修復技術治療復雜漿細胞性乳腺炎

鮑婉婷 郭善禹 田寶星 曹麗辰 朱晨芳 馮少青 黃曉鶯

漿細胞性乳腺炎是由于乳頭凹陷或乳管狹窄、閉塞，引起乳管排泄不暢，致使分泌物潴留而引起的非細菌性乳腺慢性炎癥，發病群體以30～40 歲的非哺乳期婦女為主。近代中醫稱為“粉刺性乳癰”，屬中醫外科疾病“乳癰”的范疇。

1925 年，Ewing 在鏡下發現病灶中浸潤有大量的漿細胞。1933 年，Adair 在對本病的詳細報道中提出乳腺導管內分泌物刺激導管，促使導管擴張、迂曲，同時也可滲出導管，引起管周以漿細胞浸潤為主的炎癥反應，故命名為漿細胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis，PCM）。

1 概述

1.1 病因與病機

西醫認為PCM 的發病與先天性乳頭內陷、后天性導管損傷、乳房退行性病變及內分泌失調等有關。研究發現，PCM 的發病和復發與泌乳素水平密切相關[1]；亦可能與自身免疫、吸煙等因素有關[2]。

中醫認為粉刺性乳癰的發病與肝、脾、胃、沖任密切相關。外感風熱邪毒、七情內傷、肝郁氣滯、沖任失調等可導致乳絡不通、氣滯血瘀、痰凝毒滯、陽氣虛弱，都是該病的重要發病機制[3]。該病的發生尤其與肝、胃兩經關系密切，乳頭凹陷、乳絡失于通暢是發病的基本條件，肝氣郁結、肝郁胃熱、血瘀凝聚、濕濁內生、釀腐成膿是為病機[4]。

1.2 病理過程

研究發現，該病發生時乳腺導管呈擴張狀態，乳管內呈現漿細胞集聚、廣泛性的淋巴細胞浸潤以及炎性細胞浸潤[5]。乳管內積聚的類脂過氧化物等刺激管壁，使其發生炎性浸潤、纖維組織增生，甚至形成膿腫，或破潰形成瘺管。

1.3 臨床表現

本病臨床初期多表現為乳暈部腫塊，常伴有乳頭溢液或局部紅腫，一旦化膿潰破后產生含粉刺樣物質的膿液，久不收口，或反復紅腫破潰，形成瘺管。臨床上，西醫將PCM 分為3 期：①急性期，局部紅腫熱痛，約2 周時間；②亞急性期，急性炎性癥狀消退，炎癥局限，出現乳房腫塊，約3 周左右；③慢性期，疾病遷延不愈，乳房形成瘺管或竇道，甚至多處發病，導致乳房變形，病程可達數月至數年（圖1）。

圖1 慢性炎癥期，瘺管形成Fig.1 In the period of chronic inflammation,fistulas form

中醫則分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期。溢液期表現為乳頭溢液，常比較渾濁；腫塊期表現為乳暈周圍腫塊，常伴有疼痛；膿腫期表現為局部紅腫，疼痛明顯，或有膿液破出；瘺管期表現為乳暈周圍反復遷移不愈的瘺管，常有炎性液體滲出。

2 臨床資料與治療方法

2.1 臨床資料

回顧性分析2013 年11 月至2018 年10 月間，于我院就診的60 名復雜性PCM 患者（均為非哺乳期女性）。其中，57 例為單側發病，3 例為雙側發病；年齡20～60 歲。按治療方法不同分為3 組，A 組常規外科治療（n=21）；B 組常規外科聯合中醫辨論治（n=20）；C 組在B 組基礎上結合整形修復技術進行治療（n=19）。A 組年齡22～55 歲，平均（34.57±7.41）歲；B組年齡23～59 歲，平均（35.10±8.19）歲；C 組年齡22～59 歲，平均（34.16±8.24）歲。各組患者一般情況比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均門診隨訪。

2.2 治療方法

2.2.1 常規外科治療

常規換藥并應用抗生素，膿腫切開引流，以及瘺管、竇道切除等。急性期：急性期常合并細菌性感染，給予口服抗生素治療，并根據局部情況給予抗生素紗條外敷，化膿后予以切開引流，常規換藥。亞急性期：以局部換藥為主。慢性期：局部換藥，結合竇道或瘺管切除。

2.2.2 常規外科治療聯合中醫辨論治

外科常規治療基礎上，結合中醫辨論治按不同分期進行治療，給予中藥內服和本院配制金黃膏外敷治療。

溢液期：以疏肝清熱、涼血通絡、補腎通絡為主。方用女貞子、紅景天、鹿角霜、瓜蔞、路路通等。

腫塊期：腫塊屬陽證者，以疏肝清熱、活血涼血、通絡散結，方用瓜蔞、牛蒡子、丹參、牡丹皮、赤芍、金銀花、當歸、絲瓜絡、薏苡仁、白花蛇舌草等；腫塊屬陰證者，方用淫羊藿、炮姜、肉蓯蓉、肉桂、姜半夏、桃仁、薏苡仁、丹參等，以溫陽化濕、活血散結[6]。

膿腫期：以疏肝清熱、托毒透膿為主。膿腫形成后以“透”“托”法，方用淫羊藿、肉蓯蓉、炮姜、肉桂、姜半夏、薏苡仁、白花蛇舌草、三棱、桃仁、丹參、莪術、皂角刺等，以溫陽化痰、逐瘀散結并兼托里排膿[6]。

瘺管期：以疏肝健脾，袪腐生肌為主，方用柴胡、郁金、香附、陳皮、蒼術、茯苓[7]。瘺管較多者，用涂線九一丹穿過瘺管進行掛線治療[8]。

2.2.3 常規外科聯合中醫辨論治與整形修復技術治療

對于病變較大且復雜者，通過常規外科治療聯合中醫辨論治穩定后，乳房變形明顯，予以病變切除，結合整形修復技術進行一期修復。術中需徹底清除病灶，并擴大切除病灶外1～2 cm 范圍正常腺體組織，然后雙氧水、生理鹽水反復沖洗殘腔。根據殘腔大小、位置以及周圍的乳腺組織量，設計局部腺體組織瓣或鄰近肌皮瓣對殘腔進行一期修復，并盡可能恢復乳房形態。12 例患者因缺損不超過1 個象限，應用局部腺體組織瓣修復。通過分解游離臨近的腺體組織，向中間對拉常能填充缺損的腺體，基本保持外形（圖2A、B）。7 例患者由于病變非常復雜，長時間遷延不愈，局部組織破壞嚴重，切除病變后遺留較大組織缺損，超過1 個甚至2 個象限，需肌皮瓣移植進行修復。其中2 例缺損相對較小，而且病變靠近外側象限，應用前鋸肌筋膜肌瓣進行修復；5 例病變范圍較廣，局部臨近組織難以修復，應用背闊肌肌瓣進行修復，取得滿意效果（圖2C）。

圖2 手術效果Fig.2 Operation results

2.3 統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，計量資料比較使用t 檢驗，計數資料比較使用X2檢驗。所有檢驗為雙側檢驗，檢驗水準為0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 痊愈時間和治愈率

A 組患者術后痊愈時間為55～65 d，平均為（56.0±2.1）d，治愈率為76.19%（16/21）；B 組患者痊愈時間為38～43 d，平均（41.6±1.9）d，治愈率為90%（18/20）；C 組患者術后痊愈時間為45～51 d，平均時間為（48.8±1.8）d，治愈率為100%（19/19）。口服中藥無過敏反應，外敷藥膏個別患者有皮膚過敏現象，繼續用藥則逐漸消退。

3.2 對治療后乳房外形的滿意率

A 組患者治療后對乳房形態滿意率為52.38%（11/21）；B 組患者為65%（13/20）；C 組患者達94.74%（18/19）。

3.3 統計結果

結果顯示，在治療時間上，A 組＞C 組＞B 組，差異均存在統計學差異（P＜0.05）。治愈率方面，C 組明顯高于A 組（P＜0.05），其他各組兩兩比較均無統計學差異（P＞0.05）。在滿意率方面，C 組顯著高于A、B組（P＜0.05），A、B 兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。

4 典型病例

患者，31 歲，右乳紅腫熱痛伴乳房膿腫形成，病情反復，病程遷延4 個月。定期中醫門診隨訪，根據疾病進展分期辨證開方調理，結合金黃膏外敷，病灶逐漸收斂。術前可見右乳11～12 點鐘位置有4 cm×3 cm瘺管區。為行根治，予以手術徹底清除病灶，并擴大切除病灶外1～2 cm 范圍正常腺體，取同側背闊肌皮瓣進行乳房外形一期重建。術后6 個月隨訪，切口一期愈合，手術效果良好，患者滿意（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

5 討論

PCM 在發病初期常表現為乳暈周圍局部腫塊，有時以乳頭溢液為首發癥狀，排出少量渾濁液體或粉渣樣物，一旦繼發感染后常表現為化膿性炎癥。患者多為非哺乳期或非妊娠期女性，病程較長，反復發作。本研究中漿細胞乳腺炎發病多見于中青年女性，單側乳房多見，偶有雙側同時發病。癥狀體征與其他文獻報道類似，多為較大炎癥腫塊、膿腫和炎性竇道。對發病因素進行分析,發現漿細胞乳腺炎患者常有乳頭內陷、乳汁淤積等病史。

PCM 的治療，臨床上常采用抗感染治療結合局部換藥。一旦膿腫形成后須進行切開引流，但引流后常遺留竇道或形成瘺管，經久不愈。

中醫通常認為漿細胞乳腺炎主要與先天不足、七情內傷以及外感邪實等因素有關。該病早期以肝胃郁熱證居多，治療以疏肝清胃、化痰散結為原則，予以漿乳方治療，同時外用消腫止痛藥膏，對早期PCM 具有較好的療效[9]。或以疏肝清熱、解毒消癰治療，配以活血化淤、軟堅散結等相關療法，對患者進行辯證治療[10-11]。中醫治療漿細胞乳腺炎講究從整體出發，辨證論治，內外結合。內服中藥并結合外敷藥膏，治療周期相對短，對乳房傷害小且復發少。

因此，對于復雜性PCM 的治療，臨床上傾向于中西醫結合，內外兼治。基于PCM 患者多為年輕女性，對乳房美觀度要求較高，因此整形修復技術的應用備受關注。

本研究結果顯示，單純外科常規治療時間相對較長，而常規外科聯合中醫辨論治相比單純外科處理療效明顯增強，治療時間縮短。中藥內服結合金黃膏外敷，能促進炎癥消退或加速局部化膿，而且常能自行破潰。對于竇道或瘺管遷延不愈的情況，需要結合手術處理。手術治療需要徹底清除病灶，并進行創面清洗，但廣泛切除導致的乳房局部缺損，常引起乳頭塌陷、乳房變形及畸形愈合。聯合應用整形修復技術，通過局部組織移位技術、肌皮瓣轉移技術等一期修復乳房缺損，可保持乳房形態，臨床效果滿意。

綜上所述，常規外科聯合中醫辨論治與整形修復技術對乳房外形變化明顯的患者進行病變切除后的一期乳房重建，具有積極的臨床意義，也為進一步提高復雜性PCM 的臨床療效，以及探索綜合診治方案提供了一定的參考。