多發骨折術后彌散性血管內凝血的危險因素分析

杜玄 喬欣軍 閆致旺 苗世紅 李潤奇 王瑩

多發骨折是指兩處及以上部位發生骨折，多由高能量損傷引起，如車禍等[1-2]。多發骨折術后患者接受骨折部位損傷以及手術打擊，全身因過度應激反應可能會造成凝血系統、免疫系統、消化系統、呼吸系統等發生障礙[3-4]。凝血系統障礙嚴重時會出現彌散性血管內凝血（DIC）。DIC 不是單獨疾病，而是一種臨床綜合征。由于機體內凝血機制被彌散性激活，使得小血管內廣泛纖維蛋白沉著，導致組織和器官損傷[5-6]，并因凝血因子的消耗而引起全身性出血傾向。兩種彼此矛盾的表現在DIC 發生發展過程中逐漸出現，病死率高達30%以上。多發骨折術后患者一旦發生DIC，治療上非常棘手。多發骨折術后，患者骨折雖已固定，但應激反應仍然存在，發生DIC后很難糾正。如能早期提示有發生DIC 的可能，對后續治療將起到引導與決定性作用[7]。本研究選取2017 年3 月至2018 年12 月于我院重癥監護室治療的多發性骨折術后患者，進行回顧性分析，尋找DIC 發生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①患者符合多發骨折診斷標準，合并DIC 的患者需符合DIC 診斷標準[7-9]；②患者傷前無血液系統疾病；③所有患者均簽署知情同意書。

排除標準：①既往患有風濕免疫疾病的患者；②有嚴重血液系統疾病的患者；③長期服用激素的患者；④依從性差，不配合的患者；⑤其他不符合納入標準的患者。

納入患者按照是否合并DIC 分為兩組：實驗組為多發性骨折合并DIC 的患者48 例，對照組為同一時間段內多發骨折但未合并DIC 的患者48 例。

1.2 資料收集

查閱患者住院病歷，總結患者資料，是否合并DIC，以及患者性別、年齡、骨折數量、吸煙史、高脂血癥等。進入醫院化驗檢查系統，比較兩組患者多發骨折術后第1 天血小板、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-二聚體、同型半胱氨酸等數據。

1.3 統計學分析

以SPSS 24.0 行統計分析。應用logistic 回歸分析，研究患者性別、年齡、骨折的數量、吸煙史、高脂血癥、多發骨折術后第1 天血小板、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-二聚體、同型半胱氨酸等指標，評估這些指標對多發骨折術后DIC 的預測作用。P＜0.05 認為差異具有統計學意義。利用ROC 曲線，計算AUC 曲線下面積，驗證logistic 回歸分析結果。

2 結果

2.1 患者一般資料

實驗組男性26 例，女性22 例，平均年齡（43.21±9.85）歲；對照組男性25 例，女性23 例，平均年齡（45.36±9.57）歲。兩組患者統計數據詳見表1。

2.2 兩組患者logistic 回歸分析結果

根據組間變量的情況，首先剔除兩組間沒有統計學差異的變量，然后把其余變量進行回歸分析，采用向后瓦爾德法。結果發現，多發骨折術后第1 天血小板、D-二聚體、同型半胱氨酸是預測多發骨折術后DIC 的獨立危險因素（表2）。

2.3 獨立危險因素的ROC 曲線以及曲線下面積

根據二元logistic 回歸分析結果，繪制多發骨折術后第1 天血小板、D-二聚體、同型半胱氨酸的ROC 曲線，計算曲線下面積（圖1、表3）。結果發現，術后第1 天D-二聚體、同型半胱氨酸曲線下面積超過0.5。因此，這兩個指標是預測多發骨折術后DIC的獨立危險因素。

表1 兩組患者一般資料Table 1 General data of patients in the two groups

表2 兩組患者logistic 回歸分析結果Table 2 Logistic regression analysis results of patients in the two groups

表3 兩組患者預測指標曲線下面積Table 3 Area under the predictive index curve of patients in the two groups

圖1 兩組患者ROC 曲線Fig.1 ROC curves of the two groups

3 討論

多發性骨折多為高能量損傷，常伴有臟器損傷。研究顯示，多發骨折是美國40 歲以下創傷患者的首位死因[10-11]。多發骨折損傷大，患者應激反應強烈，并且創傷后的手術（二次打擊）極有可能造成患者免疫系統及凝血系統調控紊亂，可引發DIC[12-13]。多發骨折術后合并DIC 在治療上較單純DIC 患者更為棘手，而且病情發展迅速，很難糾正[14-16]。因此，在術后早期預測DIC 的發生，進行針對性治療，可緩解患者病情，降低臨床死亡率。

DIC 終末損害為多器官功能障礙。目前對于DIC 的診斷標準較多，但應用最為廣泛的是ISTH 診斷標準。ISTH 診斷標準采用積分方法，納入凝血酶原時間、血小板、纖維蛋白原和D-二聚體等指標。積分≥5 分即可診斷為顯性DIC，<5 分為非顯性DIC，需要繼續每天評估。ISTH 提出了顯性DIC 與非顯性DIC 的概念，強調了預測DIC 的重要性。但是ISTH敏感性較低，顯性DIC 患者往往病情已進入消耗性低凝血期[17-19]。

目前對于DIC 的預測指標，常用的是D-二聚體、纖維蛋白酶原、部分活化的凝血酶原時間等，但是這些指標的預測價值并不明確。本研究回顧性分析患者骨折數量、吸煙史、高脂血癥，以及多發骨折術后第1 天血小板、部分活化的凝血酶原時間、國際標準化比值、D-二聚體、同型半胱氨酸、纖維蛋白原等指標，通過組間比較，剔除了骨折數量、吸煙史、高脂血癥、術后第1 天部分活化的凝血酶原時間、國際標準化比值等指標，并對剩余的指標進行二元logistic 回歸分析。結果發現，術后第1 天血小板、D-二聚體、同型半胱氨酸是多發骨折術后患者出現DIC 的獨立危險因素，說明這三個指標具有預測價值。我們進一步采用ROC 曲線以及計算曲線下面積評估指標預測價值的敏感度與特異度，發現術后第1 天D-二聚體、同型半胱氨酸的曲線下面積超過0.5，說明術后第1 天D-二聚體、同型半胱氨酸是預測術后DIC 的獨立危險因素。

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII 交聯后，再經纖溶酶水解產生的特異性降解產物，其水平增高可以作為纖溶亢進的指標。同型半胱氨酸是反應機體氧化應激程度的標志。多發骨折術后患者機體內氧化應激反應劇烈，一旦發生調控紊亂就會造成血中同型半胱氨酸含量明顯增高。目前，關于同型半胱氨酸的研究主要在心血管領域，關于DIC 方面的研究很少。本研究通過logistic 回歸分析以及ROC 曲線，評估多發骨折術后DIC 的危險因素，為臨床開展防治DIC 提供研究基礎。

4 小結

多發骨折術后患者易發生凝血功能障礙，嚴重者可出現DIC，且難以糾正，臨床死亡率高。通過早期預測，分析發生DIC 的可能性，并及早進行干預，可有效降低DIC 發生的可能性。本研究顯示術后第1 天D-二聚體、同型半胱氨酸值是預測DIC 的獨立危險因素。本研究結果尚需大樣本量多中心研究來加以證實。