不同進食方式對頸部瘢痕手術后患者康復的影響

陳嘉 卞薇薇 莊蕾嵐 黃瑩

頸部瘢痕攣縮畸形臨床上較常見，一般多行瘢痕切除后全厚或中厚皮片移植修復，術后經鼻飼給予流質飲食。但鼻飼法影響患者術后舒適感，使患者產生焦躁情緒，甚至影響術后康復。為了改善這種不適感，我們嘗試對頸部瘢痕切除松解植皮術后患者采用不同的進食方式，以改善鼻飼的不適感，效果良好，具體報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011 年12 月至2013 年8 月，在我科行頸部瘢痕松解植皮術的患者共84 例，方便抽樣發分為兩組：44 例經口進食（口食組）、40 例鼻飼進食（鼻飼組）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

入組標準：①無心理疾病，無咽喉及鼻部疾病，無消化道疾病；②自愿參加研究，并知情同意；③年滿18 周歲；④所有患者均為同一組醫生施行相同的手術。排除標準：①既往有精神疾病史者；②病情危重者；③不愿參加本研究者。

口食組中男28 例、女16 例，年齡（38.74±10.54）歲，身高（166.32±3.89）cm，體質量（68.2±5.40）Kg；鼻飼組中男29 例、女11 例，年齡（36.06±7.22）歲，身高（164.41±5.40）cm，體質量（69.2±4.06）Kg。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

口食組：全麻清醒6 h 至術后10 d，將4～5 cm橡皮管輕輕地從患者口角插入，用注射器將流質飲食通過皮管緩慢注入患者口腔[1-2]。鼻飼組：手術日早晨即置入鼻飼管，全麻清醒6 h 至術后10 d 均以鼻飼法給予流質飲食。兩組供給相同的營養及能量：熱量40～45 Kcal/Kg·d、蛋白質1.5～2 g/Kg·d、脂肪1.0～1.2 g/Kg·d[2]。

1.3 觀察指標

觀測患者體質量、口腔和咽喉的舒適感、心理狀況，以及移植皮片的存活面積。

體重：術前、術后3 d、5 d 和8 d 定時測量體質量。

舒適度：運用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）進行舒適度評估。使用視覺模擬標尺，標尺的兩端，標有0～10 的數字，1～4 表示輕微不舒適，5～7 中度不適，8～10 嚴重不舒適（無法忍受）[3]。

患者心理狀態：運用自創的焦慮自評調查表進行調查。該表是根據焦慮自評量表（SAS）改良的，并通過信效度檢測。共有10 個條目采用4 級評分，主要評定癥狀出現的頻度，其標準為：“4”表示沒有或很少時間有、“3”表示有時有、“2”表示大部分時間有、“1”表示絕大部分或全部時間都有。主要統計指標為總分。將10 個條目的得分相加再乘以2.5，取得整數部分就得到標準分。標準分越低，表示這方面的癥狀越嚴重。標準分高于50 分者為平靜；50～30 為焦慮，29 以下為恐懼。

移植皮片的存活面積：術后10 d 移植皮片內血管改建初步完成，皮內毛細血管密度接近正常水平，皮片和基底間纖維性愈合也牢固[4]。打開頸部外敷料，測量皮片存活面積，并與移植皮片原始面積相比較，得出相對存活面積的百分比。

1.4 統計學方法

使用Stata 9.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用重復測量方差分析和t檢驗；計數資料采用卡方檢驗、校正卡方檢驗和Fisher's精確概率檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體質量變化

術后不同時間點比較兩組患者的體質量，口食組均高于鼻飼組（P＜0.05），表明口食組術后體質量增長明顯大于鼻飼組。另外，口食組在術后3 d、5 d和8 d 時的體質量分別與術前相比，無顯著性差異，表明口食組術后體質量減輕不明顯（P＞0.05）。而鼻飼組術后3 d、5 d 和8 d 時的體質量與術前相比，差異顯著（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者心理狀態

術后1 d、3 d、5 d 和8 d 時觀察兩組患者心理狀態變化。結果顯示，術后各時間點口食組患者中恐懼、焦慮的比例均明顯低于鼻飼組（P＜0.05）（表2）。

2.3 患者咽喉舒適感

術后1 d、3 d、5 d 和8 d 時觀察兩組患者咽喉舒適感變化。結果顯示，術后各時間點口食組患者咽喉嚴重不適患者明顯少于鼻飼組（P＜0.05）（表3）。

2.4 患者口腔舒適感

術后1 d、3 d、5 d 和8 d 時觀察兩組患者口腔舒適感變化。結果顯示，術后各時間點口食組患者口腔嚴重不適患者明顯少于鼻飼組（P＜0.05）（表4）。

2.5 移植皮片存活面積比較

口食組術后10 d 皮片存活面積達95.3%，鼻飼組達97.8%，兩組無統計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者各時間點體質量比較Table 1 Comparison of body weight at each time point between the two groups

表2 兩組患者心理狀態比較Table 2 Comparison of mental state between the two groups

表3 兩組患者咽喉舒適感比較Table 3 Comparison of throat comfort between the two groups

表4 兩組患者口腔舒適感比較Table 4 Comparison of throat comfort between the two groups

3 討論

體質量是常用的體格測量指標之一，可反映人體的一般營養狀況。口食組在術后個時間點與術前體重相比，無顯著差異，表明口食組患者術后體質量減輕不明顯。這可能是因為經口進食，食物對口腔機械的、化學的和溫度的刺激，以及進食時食物的形狀、顏色、氣味、進食環境等引起唾液分泌，完成了口腔內的消化過程。鼻飼組患者術后個時間點的體質量與術前相比，差異顯著。這可能是因為插入胃管，引起應激反應，體內兒茶酚胺分泌增多，導致心理的、軀體的和內臟功能的改變，即非特異性功能增強，而與之相對應的營養系統功能則降低，肌肉、蛋白質、脂肪分解增強，引起體重減輕[4]。說明經口進食有利手術后體重的恢復。

口食組患者術后口腔和咽喉的舒適感比鼻飼組好。研究表明，35 ℃是皮瓣微循環的最適宜溫度，食物經過咽喉部有利于局部皮瓣的血液循環[3]。

頸部瘢痕手術后6～8 d 內需維持良好的固定，以達到消滅死腔的目的。臨床上常采用加壓包扎法，同時患者必須嚴格平臥位制動，常導致恐懼、緊張的心理反應，同時患者因不了解胃管以及身處陌生的病房環境，緊張感會更加強烈。因此，鼻飼組患者的焦慮、恐懼情緒大于口食組。過多或不適當的焦慮、恐懼是一種有害心理，會影響患者的術后康復。

頸部瘢痕切除松解植皮術后常用加壓包扎法，一般以4.0～6.7 Kpa 壓力最為適宜。這樣既可防止皮片下形成血清腫或血腫，又不致影響皮片自創面得到營養[5]。如固定不良，可使皮片與創面間新生的毛細血管斷裂、破壞，從而導致移植皮片壞死[6-7]。理論上經口進食需患者配合吞咽，從而引起頸外肌群運動，故隨著吞咽活動次數的增加，牽拉皮片活動，可影響皮片附著和存活[6]。因此，臨床上經典的方法就是患者術后經鼻飼法進食，其目的就是為了減少吞咽次數，提高皮片存活。但本研究結果顯示，兩組病人術后皮片的存活面積不存在顯著差異。

4 結論

頸部瘢痕切除松解植皮術后，患者由于頸部加壓包扎緊密和仰臥位，鼻飼法會導致患者咽部不適、嗆咳、食欲下降甚至厭食、煩躁不安等不適反應[8-9]。本研究結果表明，患者術后經口進食明顯優于鼻飼法，且經口進食并不會影響移植皮片的存活。