長皮膏治療下肢靜脈性潰瘍的療效觀察及對LC3-Ⅱ和Beclin-1的影響

廖明娟 蕢綱 王永靈 李琰

下肢靜脈性潰瘍（Venous leg ulcer，VLU）是慢性下肢靜脈功能不全的嚴重并發癥之一，多表現為潰瘍反復發作、下肢淺靜脈曲張、色素沉著、水腫、濕疹、皮膚脂肪硬化癥等，常見發病部位為小腿中下段前側面、內踝、外踝和足背區[1]。潰瘍經久不愈，愈合后易復發。近年來，我們運用長皮膏治療下肢靜脈性潰瘍，臨床療效良好，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

下肢靜脈性潰瘍（臁瘡）的診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中的相關內容：①存在下肢靜脈曲張病史，小腿部可見曲張靜脈團塊或靜脈造影/超聲證實深靜脈、淺靜脈、交通靜脈功能不全；②小腿內側或外側潰瘍存在，潰瘍周圍皮膚有色素沉著、水腫、脫屑、干燥等營養障礙表現。

納入標準：①年齡18～75 歲，性別不限；②符合上述疾病診斷標準并經下肢靜脈彩超檢查確診；③瘡面按CEAP 分級標準[2]均屬于C6 級；④患肢均為單個瘡面，面積2～25 cm2；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①不符合診斷標準和納入標準者；②合并嚴重心、肝、腎等疾病及腫瘤患者；③妊娠及哺乳期婦女；④踝肱指數ABI＜0.8；⑤對本試驗藥物存在過敏史者；⑥合并糖尿病者。

本研究經醫院倫理委員會審核通過（倫理審查批件號：SH9H-2015-TK356-1）。

1.2 一般資料

共60 例下肢靜脈性潰瘍患者，采用隨機數字表法分為治療組（30 例）和對照組（30 例）。治療組中，男21 例，女9 例；年齡43～73 歲，平均（57.25±6.34）歲；病程3～26 個月，平均（12.53±6.34）個月；創面大小1.5 cm×1.2 cm～4.1 cm×3.3 cm，平均（5.20±2.08）cm2；發生于脛前內側22 例，外側8 例。對照組中，男19例，女11 例；年齡40～70 歲，平均（48.35±7.56）歲；病程2～26 個月，平均（13.78±8.95）個月；創面大小1.4 cm×1.4 cm～4.0 cm×3.5 cm，平均（6.40±3.60）cm2；發生于脛前內側17 例，外側13 例。兩組患者在性別、年齡、病程、發生部位等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者均先采用便攜式負壓傷口治療儀（型號66800697，Smith ＆ Nephew 公司）持續引流1 周，使傷口進入紅期[3]，然后分組進行治療。

治療組：使用長皮膏（滬藥制Z05060611，由上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院制劑室生產，制成3 mm 的藥膏紗布）治療，滅菌紗布覆蓋，醫用膠帶固定；2 d 換藥一次，療程為8 周。

對照組：使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司）換藥治療，滅菌紗布覆蓋，醫用膠帶固定；2 d 換藥一次，持續8 周。

1.4 觀察指標

療效評價：治療8 周后，按國家中醫藥管理局制定的中醫外科病證診斷療效標準進行療效評定[4]。痊愈：創面完全愈合，無瘢痕或瘢痕小于創面的1/2；顯效：創面縮小75%或大量瘢痕形成；好轉：創面縮小25%；無效：創面縮小不足25%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

創面愈合率：分別于治療0、2、4、6、8 周時用透明膜標記創面形狀，運用Adobe Photoshop 7.0 和Osiris 軟件計算創面面積。按下列公式計算不同時間點的創面愈合率：創面愈合率=（最初創面面積-各時相點殘余創面面積）/最初創面面積×100%。

愈合時間：觀察并記錄兩組潰瘍痊愈患者的上皮化（愈合）時間。

LC3-Ⅱ、Beclin-1 蛋白水平：取第4 周時各組創面的新鮮肉芽組織，Western blotting 檢測其LC3-Ⅱ、Beclin-1 蛋白的表達[5]。

安全性評價：分組治療前一天及治療結束后進行血常規、尿常規、肝腎功能和心電圖檢查。

1.5 統計學方法

用SPSS 11.0 軟件進行統計分析。計量資料組間比較采用單因素方差分析；等級資料采用Riddit分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較

治療組有1 例因患者自行要求手術修復而出組，對照組有2 例因治療1 周后自行要求轉院而出組，最后完成57 例（治療組29 例，對照組28 例）。對照組痊愈16 例，顯效6 例，好轉4 例，無效2 例，總有效率78.57%；治療組痊愈21 例，顯效4 例，好轉1 例，無效3 例，總有效率86.20%。治療組總有效率明顯優于對照組（P＜0.05）。

2.2 創面愈合率比較

治療組6 周末、8 周末時創面愈合率明顯高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 各組不同時間點創面愈合率（%）Table 1 Wound healing rate of each group at different time points (%)

2.3 潰瘍愈合時間比較

對照組痊愈16 例，平均愈合時間（42.33±7.50）d；治療組痊愈21 例，平均愈合時間（31.58±8.78）d。潰瘍愈合時間治療組明顯短于對照組（P＜0.05）。

2.4 創面LC3-Ⅱ、Beclin-1 表達情況

Western blotting 顯示，對照組肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的灰度值低于治療組（P＜0.05）（圖1）。

圖1 各組創面肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的表達Fig 1 The expression of LC3-Ⅱ and Beclin 1 of wound granulation tissue in each group

2.5 安全性檢查

治療前后的血常規、肝腎功能、心電圖檢查結果表明，治療組和對照組均無明顯不良反應。

3 典型病例

患者，女，41 歲。患者于2 個月前撞傷，右小腿內側足靴區皮膚破潰、右小腿腫脹。經復方磺胺嘧啶銀軟膏外用及口服抗生素等治療，創面未見明顯縮小，遷延不愈。查體：右小腿足部淺靜脈廣泛曲張，皮膚色素沉著呈暗黑色，右側內踝上方見一潰瘍，面積3.5 cm×2.5 cm，創面覆蓋黃色腐肉，創周輕度滲出、色素沉著。創面細菌培養示：金黃色葡萄球菌。彩色超聲多普勒檢查示：大隱靜脈下段為串珠狀，走行迂曲，內徑增寬，管壁增厚，回聲增強，左側股靜脈內徑與股靜脈反流時間分別為8.76 mm、0.57 sec，大隱靜脈內徑與反流時間分別為9.08 mm、4.01 sec，小隱靜脈內徑與小隱靜脈反流時間分別為7.10 mm、3.44 sec。舌質黯紅，苔白，脈細。凝血功能正常。中醫診斷：臁瘡（血瘀型）。西醫診斷：下肢靜脈曲張性潰瘍。治療：負壓引流1 周后，使用長皮膏，每日換藥。治療35 d 后，右小腿潰瘍完全愈合，小腿色素沉著明顯改善，隨訪1 年未復發（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

下肢靜脈性潰瘍是靜脈曲張、靜脈血栓、交通支靜脈瓣膜功能不全等下肢靜脈疾病的常見并發癥之一，是周圍血管科的常見疾病，俗稱“老爛腿”，多發生于小腿下1/3 的內外側部位，即踝骨上3 寸內臁或外臁，中醫稱“臁瘡”、“褲口瘡”、“瘡瘍”，成年人發病率為0.3%～1%，占VLU 的80%[6]。目前，一些生物敷料、生長因子的運用提高了下肢靜脈性潰瘍的治愈率，但據統計，其復發率仍高達60%～70%[7]，是臨床創面修復的一大難題。中醫藥治療瘡瘍有著悠久的歷史，主要是局部外用活血化淤、生肌斂皮的油膏制劑。我科特色制劑長皮膏已臨床運用50 余年，對各種潰瘍，如糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍、壓瘡等均有較好的療效[8-11]。

創面負壓治療技術（Negative pressure wound therapy，NPWT）是在上世紀90 年代引入，運用保護創面材料填充創面，以生物半透膜封閉，利用負壓系統調控創面微環境負壓，持續吸引，促使創面血液循環改善并肉芽增生的一種技術[12]。NPWT 能夠加速創面的血液循環，充分引流，減輕水腫，減少污染，抑制細菌生長，顯著促進新生血管進入創面，刺激肉芽組織的生長，是一種高效、簡單、經濟、促進創面愈合的純物理療法。VLU 傷口經久不愈，創面多見大量的黃色壞死組織，我們運用便攜式負壓引流設備對傷口持續負壓引流1 周，加快傷口從“黃期”進入“紅期”。

潰瘍的愈合過程主要包括炎癥期、細胞增殖期（血管新生、肉芽組織形成、上皮化等）和組織重塑期。自噬被稱為“Ⅱ型程序性細胞死亡”，是生物降解胞內蛋白，完成細胞器轉化，保持內環境穩定的重要方式[13]。在創面的細胞增殖期，自噬參與新生血管增殖、肉芽組織形成等。在創面血管新生過程中，局部低氧或缺氧、組織低灌注、營養匱乏等可誘導自噬，自噬發揮抗凋亡和抗氧化應激損傷的作用，促進細胞存活；血管內皮細胞自噬可促進創面血管新生，血管內皮生長因子（VEGF）參與自噬，促進內皮細胞管型形成。趙娜等[14]研究發現，在小鼠創面修復的增殖期存在高水平自噬，主要細胞類型為角質細胞和肌成纖維細胞。胡振平等[15]認為，糖尿病足感染會導致患者細胞自噬水平降低，合并缺血患者的細胞自噬水平進一步降低，糖尿病足感染控制后，細胞自噬水平升高。我們的既往研究發現，長皮膏通過上調創面組織VEGF 表達量，誘導血管新生，可改善創面組織的缺血、缺氧狀態，從而促進創面修復[16-17]。

Beclin-1 是參與調解自噬形成起始階段的關鍵蛋白，LC3-Ⅱ是反映自噬活性的標志蛋白。我們運用長皮膏治療VLU，與對照組比較，治療組患者LC3-Ⅱ和Beclin-1 表達增高，差異有統計學意義，提示治療組患者細胞自噬較強。

本研究顯示，治療組、對照組總有效率分別為78.57%和86.20%，治療組優于對照組（P＜0.05）；治療組6 周末、8 周末時的創面愈合率高于對照組（P＜0.05）。Western blotting 顯示，對照組肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的表達水平低于治療組（P＜0.05）。

綜上所述，長皮膏治療下肢靜脈性潰瘍，能提高創面愈合率、臨床療效，其機制可能與誘導細胞自噬有關，且治療期間未出現不良反應，值得臨床推廣。但是其深入的作用機制以及對其他創面的治療效果尚有待進一步研究。