一例藥物引起轉氨酶升高的病例分析

張麗麗　張彥　王汝衛　袁君

【摘? 要】目的：探討他汀類藥物在臨床用藥中的安全性。方法：通過1例他汀類藥物引起轉氨酶升高的患者為研究對象，分析患者臨床用藥信息及用藥相關的不良反應類型，評價藥物使用安全性。結果：患者轉氨酶升高予以保肝藥物治療觀察，出院后繼續服用他汀類藥物，三周后復查肝功能正常。結論：規范應用他汀類藥物，加強院外患者用藥后復診和隨訪，減少不良反應的發生。

【關鍵詞】他汀類藥物; 轉氨酶升高; 保肝藥

【中圖分類號】R575????????? 【文獻標識碼】A???????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0148-02

他汀類藥物安全性評價專家共識中認為所有他汀類藥物都有可能引起肝酶增高，所有接受他汀類藥物治療的患者中，約1%-2%出現肝酶水平升高超過正常值的3倍，停藥后肝酶水平即可下降[1]。就此針對臨床出現由瑞舒伐他汀引起藥物性肝損傷的病例，對其進行相關因素分析，為臨床合理用藥提供參考。

1臨床資料

患者，男性，59歲，主因“發作性腹脹、胸部不適2天”就診我院。4月3日患者晚飯后約22時間斷出現腹脹、胸部輕微不適，伴左肩部酸脹不適，且惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無頭暈、黑曚，持續半小時左右自行緩解，間隔一段時間再次出現。上述癥狀反復發作。次日就診于社區診所，予以輸液治療，自覺上述癥狀緩解。4月5日患者晨起床后再次間斷出現胸部輕微不適，伴左肩部酸脹不適、腹脹，持續時間長短不一，上述癥狀反復發作，遂于晚21是就診我院急診科，行心電圖示III、AVF導聯呈QS型，下壁導聯ST段抬高，心梗三項CKMB 42.7ng/ml，MYO 260.0 ng/ml，TNI 12.10 ng/ml。請心內科會診后考慮已過急診手術窗，且胸部不適已緩解，暫無急診PCI術指征，以“急性心肌梗死”收住。入院診斷：冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁） 心功能I級。收住后，體格檢查 T：36.5℃，BP：120/72mmhg，R：19次/分，腹部彩超正常，實驗室檢查示HDL 0.74mmol/l，TBIL 20.30umol/l，IBIL 14.10umol/l，AST 98u/l高于正常值范圍，其余正常。結合患者臨床癥狀以及相關輔助性檢查，給予患者抗血小板聚集、抗凝、調脂穩定斑塊以及控制心率抑制心室重構的治療方案。治療藥物有阿司匹林腸溶片0.1g po qd、替格瑞洛90mg po q12h、低分子肝素鈣注射液4000iu 皮下注射 q12h、瑞舒伐他汀鈣10mg po qn、酒石酸美托洛爾6.25mg po bid，艾普拉唑腸溶片5mg po qd治療。

2治療經過

4月9日復查心肌酶+電解質提示：AST 167.0u/l，ALT 232u/l，考慮藥物性肝損傷。4月10 日復查肝腎功能提示：AST 70.0u/l，ALT 177u/l，膽紅素指標正常，臨床給與雙環醇片保肝降酶治療。予出院帶藥繼續治療，定期復查肝功能。4月26日門診復查肝功能 AST 23.3U/L，ALT 21U/L，肝功能恢復正常。

3討論

患者胸部不適，伴有左肩部酸脹不適，對于冠心病二級預防方面證實，他汀類藥物具有積極作用，可降低血脂來防治動脈粥樣硬化的發生和發展，該患者有瑞舒伐他汀用藥指征。瑞舒伐他汀是3-羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，可競爭性抑制肝細胞膽固醇的合成和加速低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降解，具有良好的安全性和耐受性，常見不良反應有肌肉痙攣、關節酸痛、頭痛和乏力。研究報道，17.5%患者因不良反應停止瑞舒伐他汀治療，其中肌痛為最常見原因。近年來研究發現，瑞舒伐他汀鈣致明顯肝損傷較少見，但一旦引起藥物性肝損傷，后果多較嚴重[2，3]。

患者在瑞舒伐他汀鈣（10mg po qn）治療前，查肝功能正常，瑞舒伐他汀鈣強化治療5d后， ALT指標出現明顯升高（大于3倍正常上限值）， 該患者既往體質良好，無大量飲酒史及肝病史，且根據入院后的相關檢查，可以排除乙醇性肝病、膽道梗阻、肝炎病毒及其他病毒感染及肝豆狀核病引起的肝損害，考慮為藥源性肝損傷。結合患者疾病受益風險，未建議停用瑞舒伐他汀鈣片，選擇加用保肝藥物治療后，次日復查ALT有下降趨勢。出院后建議患者停用護肝藥物1周后，門診再次復查肝功能是否正常。

本例患者治療用藥相對簡單，阿司匹林雖在肝臟代謝，有肝功能損害的不良反應，但這種損害不是急性的，一般發生在用藥后的幾個月;且與劑量大小相關，尤其是劑量過大使得血藥濃度達到250ug/ml時易發生，此次為預防用藥，給藥量僅為100mg po qd，達不到產生肝損傷的血藥濃度。替格瑞洛為PCY2C19， 其見諸報道的不良反應中，肝功能異常歸為非常罕見組（即發生率為1/10000），其他藥物使用當中提到肝損傷都較罕見，且當我們發現有藥物引起轉氨酶升高發生的可能性時，加用雙環醇保肝降酶治療，患者出院半月后復查肝功能，血清轉氨酶下降至正常，肝功能恢復正常。低分子肝素鈣是由常規肝素裂解后產生的多聚體分子片段，皮下注射有更好的生物利用度，其血漿半衰期是普通肝素2-4倍，主要是通過中阻斷凝血因子Xa的活性而產生凝血效應，與普通肝素相比，有與血漿蛋白和內皮細胞結合減少、清除呈劑量依賴性并且半衰期更長、每日1-2次皮下注射就可獲得抗凝效果等優點，而且使用方便，無需監測APTT，較少發生普通肝素誘導下的血小板減少性紫癜。有較多文獻實驗指出：在治療基礎上加用低分子肝素鈣、他汀類藥物治療急性冠脈綜合征，對臨床癥狀的改善;控制心絞痛發作及改善心電圖心肌缺血均有顯著療效，且方法簡單、療效滿意，使用方便、安全[4]。曲美他嗪膠囊屬于抗心絞痛藥物，通過保護細胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細胞內ATP水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能和透膜鈉鉀流的正常轉運，維持細胞內環境的穩定。該藥物有良好的阻止彌散性，蛋白結合率低，主要通過尿液清除，主要以原形清除，不良反應較少，罕見有胃腸道不適的現象，故不考慮該藥會引起轉氨酶的升高。綜上所述，我們考慮此次藥源性肝損傷為瑞舒伐他汀片所致。

4總結和體會

綜上所述，考慮瑞舒伐他汀鈣可致轉氨酶升高。臨床上給予患者瑞舒伐他汀鈣治療時，根據病情實施個體化給藥，減少藥物濫用，應結合患者具體情況個體化給藥，密切關注患者不良反應癥狀，為了避免不良反應癥狀被疾病掩蓋或忽視，建議服藥期間密切關注患者是否出現肌肉酸痛、無力或痙攣等不適癥狀，定期監測肝功能及肌酸激酶，及時發現可能存在的問題和盡早對癥治療，尤其是當患者肝腎功能不全時，我們更應謹慎、合理、安全用藥，減少藥物不良反應的發生為患者提供更為貼心的服務。

參考文獻：

[1]他汀類藥物安全性評價專家共識[J].中華血管病雜志.2014（11）.890-894.

[2]文斌，丁字杉，龐莉莉等.瑞舒伐他汀鈣致急性肝功能損害1例.藥物流行病學雜志，2013.22：339—340.

[3]鄧華，雷招寶.他汀類藥物引起的肝損害.藥物不良反應雜志.2012，14，2：88-92.

[4]陳健.低分子肝素鈣、辛伐他汀治療急性冠脈綜合征.內蒙古中醫藥.2013，18：14-15.