信息化背景下淺析病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用

摘 要 如果說醫(yī)生是病人最可靠的伙伴，那么患者的病案則是醫(yī)生做出診斷最直接的根據(jù)。一份完整的病案可以真實(shí)地再現(xiàn)患者的病因和醫(yī)生的診治過程，以及對患者具體的護(hù)理細(xì)節(jié)和各種檢查的指標(biāo)。病案管理在醫(yī)療保險理賠中具有重要的作用，病案是必不可少的調(diào)查對象，因此對于病案的管理也就顯得尤為重要了。本文筆者將從病案在醫(yī)療保險理賠中的作用出發(fā)，闡述在當(dāng)今信息化背景下如何做好病案管理工作。

關(guān)鍵詞 信息化背景;病案管理;醫(yī)療保險理賠;作用

前言

早在上個世紀(jì)初，病案管理就已經(jīng)倍受醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，到20年代，就已經(jīng)作為一門獨(dú)立的學(xué)科來研究探討。隨著信息化技術(shù)和社會的發(fā)展，人們對于醫(yī)療保險的認(rèn)知也隨之增加，醫(yī)療保險作為一種治療、預(yù)防疾病的社會保險，越來越受到大眾的關(guān)注，與我們的聯(lián)系也越來越緊密。

1 信息化背景下病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用

1.1 在醫(yī)療保險中病案的質(zhì)量是很關(guān)鍵影響因素

對于病案的書寫質(zhì)量，首先要做到病歷的基本信息都要符合事實(shí)，不能謊報、虛報，包括真實(shí)記錄病人的基本信息和病因的基本信息。目前，雖然信息化技術(shù)得到了飛速發(fā)展，但是很多病案還是先通過手寫然后錄入電腦記錄。所以，這項(xiàng)病案手寫質(zhì)量的重要性是不言而喻的，在醫(yī)療保險理賠的過程中，病歷基本信息的真實(shí)、客觀是最基本的保障，同時既保護(hù)了醫(yī)院的合法權(quán)益，又保護(hù)了患者的合法權(quán)益，也使投保機(jī)構(gòu)不被欺瞞。參保者是否享有醫(yī)療保險還有一個重要的依據(jù)，就是對于患者家族、基因、婚姻的歷史問題，以及對于醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的檢查結(jié)果和檢查日期，還包括患者在醫(yī)院接受治療的詳細(xì)過程，在醫(yī)療保險費(fèi)用支付這一個環(huán)節(jié)，主要依據(jù)的是患者疾病的分類和手術(shù)的分類等。醫(yī)療事業(yè)發(fā)展到今天，支付費(fèi)用也主要是由病種的區(qū)分來決定。因此，醫(yī)生在書寫病案時就要更加的認(rèn)真、準(zhǔn)確，保證患者病案的真實(shí)性和準(zhǔn)確性[1]。

1.2 病案的完整性管理使醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)

在醫(yī)療保險進(jìn)行理賠的過程中，如果沒有一份完整的醫(yī)療病案，則無法進(jìn)行理賠事項(xiàng)。在信息化背景下，一份完整的醫(yī)療病案，既代表了醫(yī)療質(zhì)量的完善，又為醫(yī)療事故的處理帶來了客觀的根據(jù)，能夠?yàn)槔碣r提供快速的相關(guān)信息。病案的管理不僅僅需要真實(shí)的記錄，更需要完整地保存。隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療體制的完善，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備等資源也提高了它的周轉(zhuǎn)率，但仍然會有一些病案不能及時歸檔，這時就需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾砟Ｊ剑员ＷC病人的病案可以按時的歸入檔案。例如，在使用一些特殊藥品時，必須對患者進(jìn)行不良反應(yīng)的檢測，而這些信息就必須從病歷中獲得，從而進(jìn)行針對性的診治。

1.3 病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險的理賠

影響醫(yī)療保險理賠的因素主要有兩個方面，第一個方面是病案的及時供應(yīng)，一份真實(shí)準(zhǔn)確的患者病案不僅影響參保者的合法權(quán)益，而且對醫(yī)療保險的理賠速度也有很大的影響。所以對于病案管理的工作是要邏輯清晰的，以便在理賠過程中可以正常的供應(yīng)。第二個方面是病案的保存，病案保存是病案供應(yīng)的前提和基礎(chǔ)。在信息化背景下，通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持，可以使病案實(shí)現(xiàn)無紙化管理，使病案供應(yīng)更加及時快捷，使病案可以更好地為醫(yī)療事業(yè)、社會保障等領(lǐng)域服務(wù)[2]。

2 信息化背景下如何做好病案管理

在信息化背景下，病案管理工作更加需要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?zhí)行，要保證病案的質(zhì)量，病案的質(zhì)量影響其在醫(yī)療保險理賠過程中的價值和作用。

2.1 病案整體質(zhì)量管理

在醫(yī)療保險中，除了要對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行管理，還需要對病案整體的質(zhì)量進(jìn)行管理。病案書寫質(zhì)量與電子病案錄入和保存的質(zhì)量息息相關(guān)。一方面，要健全對病案管理的監(jiān)督職責(zé)，病案的保存、輸出都要有明確的記錄，提高管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，有秩序地安排繁雜的保存供應(yīng)工作，做到每一份病案的輸入輸出都進(jìn)行詳細(xì)的記錄。另一方面，對于遺失、延遲的病案要有一系列科學(xué)的管理，要定時定期的檢查，防止缺損、遺漏的狀況的發(fā)生。除此之外，更需要花大量的時間進(jìn)行分類，以保證更快速的為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供相關(guān)證明。

2.2 病案內(nèi)涵質(zhì)量

在病案管理工作中，更需要提高的一個方面就是病案的內(nèi)涵建設(shè)。一份虛假的病案在醫(yī)療保險理賠中的影響是非常惡劣的，不僅損害了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的權(quán)益，而且對患者對醫(yī)護(hù)人員都是極其不負(fù)責(zé)任的，甚至?xí)|犯法律法規(guī)。因此，醫(yī)師在書寫病案時一定要秉持客觀、真實(shí)的原則，實(shí)事求是地對待每一份患者的病案，對患者的家族史、基因史、婚育史等都要詳細(xì)記錄，以確保在醫(yī)療保險理賠過程中的公平公正，也維護(hù)了參保者和投保機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

2.3 做好病案信息化管理工作

隨著計算機(jī)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)越來越完善，特別是局域網(wǎng)相關(guān)的技術(shù)促進(jìn)了電子病案管理系統(tǒng)的完善與優(yōu)化。在醫(yī)療保險等法律法規(guī)頒布之后，病案信息化管理需要進(jìn)一步發(fā)展以適應(yīng)新的形勢。例如，在網(wǎng)絡(luò)化環(huán)境中，病案首頁數(shù)據(jù)貫穿了醫(yī)療環(huán)節(jié)的多個過程，需要先后通過多個模塊錄入數(shù)據(jù)信息。因此，病案管理人員必須提高信息的錄入準(zhǔn)確率，使病案的利用價值得到提升。與此同時，還需要配合醫(yī)院內(nèi)外部其他工作人員查閱需要。所以，根據(jù)用途差異，借助計算機(jī)系統(tǒng)對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行管理，這是非常重要的[3]。

3 結(jié)束語

從上文的分析，可知病案管理工作在醫(yī)療保險理賠中是尤為重要的，所以對于病案的書寫、保存都要極為嚴(yán)謹(jǐn)。在信息化背景下，必須從病案的書寫做起，然后做好電子化病案管理工作。在病案書寫方面，要認(rèn)真負(fù)責(zé)，以保證病案的真實(shí)準(zhǔn)確，要實(shí)事求是的對待每一份病案。在病案保存方面，要有科學(xué)的保存方式，以保證病案完整無誤，可以及時地為醫(yī)療保險提供依據(jù)。在信息化背景下，尤其需要防范網(wǎng)絡(luò)安全問題的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 盧莉娟，王黎，陳莉.強(qiáng)化病案管理適應(yīng)醫(yī)保制度改革[J].中國病案，2004，（7）：32.

[2] 王瑩，劉克新.病案數(shù)字化在醫(yī)院信息利用中的效果評價[J].中國病案，2018，19（2）：7-9.

[3] 楚恒群，王世彤，田金響，等.從醫(yī)保的角度看病案管理的重要性[J].中國病案，2008，9（8）：5-6.

作者簡介

周林翠（1979-），女;學(xué)歷：中專，初級職稱，現(xiàn)就職單位：宣城市人民醫(yī)院，研究方向：病案管理方向。