基于智能審核平臺的醫(yī)療服務(wù)價格精益化管理實踐

□ 余佳妍 YU Jia-Yan 祖學(xué)亮 ZU Xue-Liang*

隨著醫(yī)療保險管理稽查的加強，醫(yī)保主管部門已經(jīng)全面啟用了醫(yī)保審核系統(tǒng)，對醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行事中監(jiān)控和事后審核。由于醫(yī)院建立的醫(yī)生工作站尚未與醫(yī)保審核系統(tǒng)全面對接，無法設(shè)置診療項目事前預(yù)警提示和重點監(jiān)控項目提示標(biāo)識，提醒醫(yī)生合理用藥、合理開具檢查和治療項目，將醫(yī)保拒付費用項目控制在診療行為發(fā)生之前[1]。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，加強事前、事中診療費用合規(guī)控制，落實價格精細(xì)化管理，醫(yī)院利用“防呆”策略，研發(fā)設(shè)計了“在院病人費用智能預(yù)警審核系統(tǒng)”，提高了醫(yī)院內(nèi)部費用合規(guī)復(fù)核工作效率，有效降低了醫(yī)院物價及醫(yī)保政策違規(guī)風(fēng)險。

系統(tǒng)設(shè)計原則與主要功能模塊

醫(yī)療服務(wù)費用智能審核系統(tǒng)利用信息化手段和技術(shù)，對費用的“事中”審核環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化管理[2]。該系統(tǒng)的設(shè)計原則為安全、智能、高效、便捷，具有靈活性、適應(yīng)性和實用性等特點。智能輔助審核系統(tǒng)具有定點自動初審、出具審核報告、人工復(fù)審等信息化管理功能。

醫(yī)院開發(fā)的實時在線費用智能審核系統(tǒng)，包括審核規(guī)則管理、實時監(jiān)控預(yù)警、核查任務(wù)執(zhí)行、監(jiān)控數(shù)據(jù)分析等四個功能模塊。涵蓋預(yù)警條件和規(guī)則設(shè)置、批量問題篩查與核實、個性化自動重審管理、醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)銜接與調(diào)取、核查問題處理與執(zhí)行、稽核過程查詢與報表等六個模塊。

預(yù)警條件設(shè)置與審核處理

1.允許管理人員自定義預(yù)警條件和審核規(guī)則。……