RCA2 處置輸液港化療藥物外滲事件的分析*

□ 蔡靈芝 CAI Ling-zhi 陸駿 LU Jun 寧麗 NING Li 周芳 ZHOU Fang 劉堅 LIU Jian 黃雅瓊 HUANG Ya-qiong 李益民 LI Yi-min*

植入式靜脈輸液港，又稱植入式中心靜脈導管系統(CVPAS)，是一種埋植于皮下組織中，可以長期留置中心靜脈的輸液裝置，用于化療藥物直接注入中心靜脈，避免了對外周靜脈的刺激，降低外周靜脈炎的發生[1-2]。RCA2是對根原因分析(RCA)的進一步完善，由美國國家患者安全基金會(National Patient Safety Foundation，NPSF)于2015 年6 月首次提出，添加了行動和過程結果管制部分[3]，最終目標是改善行動和改進結果，提高活動效率及成果有效性，并預防類似事件再發生。本文針對我科發生的一例采用輸液港通道輸注化療藥物期間發生藥物外滲事件，采用RCA2方法，對事件進行根因分析，提出預防及改進措施。

事件簡要經過

患者女性，于2017 年10 月11 日在全麻下行右乳單乳切除+前哨淋巴結活檢，根據病理報告確定EC(安道生+表柔比星針)8 次化療方案。2017 年10 月19 日植入左胸壁輸液港作為化療通路，2017 年10 月21 日開始化療。輸液前抽回血良好，隨后輸注100ml 普通液體2 袋，化療前輔助用藥50ml，環磷酰胺組液體50ml 微泵推注，至換上表柔比星組化療藥物，滴速60滴/分鐘，約3 分鐘后患者反應靜脈港輸液部位稍感不適，責任護士立即停止輸液，查體雙肩略不對稱，左肩略高。值班醫生查體左肩及輸液港港體周圍似略腫。抽回血良好，責任護士遵醫囑暫停化療藥物輸注，改普通護肝藥硫普羅寧組液體250ml滴注。30 分鐘后，護士查體左肩及輸液港周圍皮膚較前浮腫，患者主訴左肩有負重感，立即停止輸液。值班醫生即刻拆除輸液港周圍敷料，發現輸液港穿刺針輕松脫離港體，黏附于敷貼上，查輸液港周圍局部有波動感，考慮藥物外滲。……