針刺聯合中藥治療腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥32例

黃 伸

腰椎管狹窄癥是腰腿痛最常見的原因之一，保守治療較為困難，而在腰椎管狹窄癥中，又有35%～92.9%[1,2]合并有腰椎間盤突出癥。對這樣的患者單純治療腰椎管狹窄癥或腰椎間盤突出癥，效果更不理想。若采用手術治療也存在創傷大、療效不確切、病人接受度低的缺點。家父黃伯靈，南京市名中醫，擅長腰腿痛的針灸及中藥治療，筆者總結家父經驗并結合自己的臨床感悟，總結出一套針刺聯合中藥治療腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥的方法，療效頗佳，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月—2018年6月筆者在門診上治療的腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥患者共63例，按照就診順序，采用隨機數字表法分成針刺中藥組(治療組)與西藥組(對照組)。治療組：共32例，男10例，女22例;年齡29～80歲，平均年齡(61.35±13.74)歲；病程最短7 d,最長13年，平均病程(1.69±2.67)年。對照組：共31例，男12例，女19例；年齡33～79歲，平均年齡(56.67±13.20)歲；病程最短20 d，最長10年，平均病程(1.27±1.73)年。2組患者全部合并有腰椎間盤突出癥。治療組32例中:雙下肢痛者10例，單下肢痛者22例；黃韌帶肥厚者18例，腰椎滑脫者11例(均為Ⅰ度)，其他原因者3例。對照組31例中：雙下肢痛者7例，單下肢痛者24例；黃韌帶肥厚者16例，腰椎滑脫者13例(均為Ⅰ度)，其他原因者2例。2組患者性別、年齡、病程及病理等比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 腰椎管狹窄癥的診斷標準參考國家中醫藥管理局頒發《中醫病證診斷療效標準》[3]中腰椎管狹窄癥的診斷標準：1)有慢性腰痛史。2)長期反復發作的腰腿痛或間歇性跛行，腰痛前屈時減輕，后伸時加重，腿痛多為雙側，可交替出現，站立和行走時出現腰腿痛或麻木無力，休息后好轉。3)下肢肌肉萎縮、腱反射減弱。4)CT、MRI可明確診斷。

1.2.2 合并腰椎間盤突出癥診斷要點單純腰椎管狹窄癥直腿抬高試驗往往陰性，而合并腰椎間盤突出癥者直腿抬高試驗多數為陽性或弱陽性。單純腰椎管狹窄癥患者腰部前屈時癥狀減輕，而合并腰椎間盤突出癥患者在腰部前屈位時癥狀加重。單純腰椎管狹窄癥患者下肢神經定位體征較模糊，合并腰椎間盤突出患者下肢神經定位體征比較明確。

1.2.3 MRI及CT表現既有腰椎管狹窄癥又有腰椎間盤突出癥。

1.3 納入與排除標準納入標準：1)符合以上腰椎管狹窄癥診斷標準的患者同時又滿足腰椎間盤突出癥診斷要點的患者。2)年齡18～80歲。 3)無認知、言語功能障礙及精神系統疾病者。排除標準：1)伴心、肺、肝、腎嚴重疾病者。2)妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組1)針刺治療：選穴：雙側腎俞、患側腰椎夾脊穴、秩邊、環跳。若屬足太陽膀胱經型：加患側承扶、委中、承山、昆侖、至陰等穴；屬足少陽膽經型：加患側風市、陽陵泉、懸鐘、丘墟、足竅陰等穴；麻木重者均加患肢涌泉穴。操作方法：患者俯臥位，皮膚消毒，秩邊、環跳用0.35 mm×75 mm毫針，進針后不行提插捻轉，直接留針，其他各穴使用1寸或1.5寸毫針常規針刺，同樣不行提插捻轉，均留針30 min。共針刺10次，前5次每日針刺1次，后5次隔日針刺1次。共治療15 d，15 d后評定療效。2)中藥治療: 針刺前5 d結束后(即第6天起)口服太極集團四川綿陽制藥有限公司生產的風濕馬錢片，每晚臨睡前服3片(每日1次)，共服10 d。

1.4.2 對照組給予西藥治療：口服中國藥科大學制藥有限公司生產的雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(英太青)，每次50 mg,一日2次；口服衛材(中國)藥業有限公司生產的甲鈷胺片(彌可保)，每次0.5 mg,一日3次。兩藥均服用15 d，15 d后評定療效。

1.5 觀察指標參照國家中醫藥管理局頒發的《中醫病證診斷療效標準》[3]，對腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥的主要癥狀與體征：間歇性跛行、腰腿疼痛、下肢麻木、直腿抬高試驗使用4分制[4]進行綜合評分。間歇性跛行：行走正常(0分)、行走200 m以上出現跛行(1分)、行走50～200 m出現跛行(2分)、行走50 m內出現跛行(3分)。腰腿疼痛：無疼痛(0分)、輕度疼痛(1分)、中度疼痛尚可忍受(2分)、重度疼痛難以忍受(3分)。下肢麻木：無麻木(0分)、輕度麻無木感(1分)、中度麻或有輕微木感(2分)、重度麻木(3分)。直腿抬高試驗：70°以上(0分)、50°～70°(1分)、30°～49°(2分)、30°以下(4分)。用公式：(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%,可計算2組患者分別的愈顯率與總有效率 。改善大于90%時為臨床治愈，改善61%～90%時為顯效，改善25%～60%為有效，小于25%為無效[5]。

2 結果

2.1 2組患者治療前后癥狀體征評分比較2組治療前在間歇性跛行、腰腿疼痛、下肢麻木、直腿抬高及總分上均沒有顯著差異(P>0.05)；治療后治療組在間歇性跛行、腰腿疼痛、直腿抬高、總分上均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，2組在下肢麻木改善上沒有明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后癥狀體征評分比較 (例，

注：治療后與對照組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者臨床療效比較2組患者治療后在臨床治愈、無效及總有效率上比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。治療組在顯效率及愈顯率(臨床治愈率+顯效率)上明顯優于對照組，且有統計學差異(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.001

3 討論

單純型腰椎管狹窄癥主要是由于各種原因造成腰椎中央椎管內徑變小、壓迫馬尾神經而出現的一系列臨床癥狀，以間歇性跛行為其主要臨床特征。當合并腰椎間盤突出癥時，患者除有間歇性跛行外，出現的下肢放射痛往往疼痛較重。應該注意的是：并不是影像學上有腰椎管狹窄以及腰椎間盤突出的表現就可以診斷為腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥，而要將臨床表現與影像學相結合才可確診。

腰椎管狹窄癥在中醫學屬“腰痛”“痹證”范疇，腎之陽氣不足是其發病基礎，風寒濕邪留置，氣血虧虛，筋脈松弛，則導致下肢疼痛、萎軟、麻木。治療組針刺治療時所選用的組穴是家父及筆者治療腰椎間盤突出癥使用多年的有效組穴，效果極佳，能快速有效地舒緩患者因腰椎間盤突出而出現的腰腿牽摯疼痛。在本觀察中對腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥患者前5 d使用該組穴，能較好地調整患者痙摯的腰部及患肢。5 d后隔日再針5次，除進一步對腰椎間盤突出癥進行治療外，由于該組穴在腰部僅取了腎俞及夾脊寥寥數穴以溫陽固本，雖較長時間留針，但不會造成腰部肌肉的明顯松弛，故對腰椎管狹窄癥亦有很好的治療作用。馬錢子屬馬錢科，為植物馬錢或云南馬錢的成熟種子，性寒、味苦、有毒，能通經絡、強筋骨、驅風寒、止疼痛。常用于風寒濕痹、肢體軟癱、類風濕性關節炎等。其主要成分為士的寧堿，除有興奮脊髓的作用外，我們臨床觀察其尚能促使骨骼肌的收縮，而腰椎管狹窄癥患者在坐位或向前彎腰時往往腰腿酸痛消失，分析原因是坐位或向前彎腰時使得患者的腰部肌肉趨向緊張，原狹窄的椎管有所擴大。筆者以往治療腰椎管狹窄癥常常在益腎溫陽壯腰的中草藥中加入300 mg制馬錢子，除加強了方劑的止痛作用外，馬錢子收縮腰肌的作用亦起到了擴大病變椎管的作用，故臨床效果極好。由于草藥制馬錢子有毒，使用時雖嚴格控制了劑量，但風險仍較大，為降低風險，筆者經臨床反復試用，選用了“風濕馬錢片”來替代，其組方為：馬錢子粉、炒僵蠶、乳香(炒)、沒藥(炒)、全蝎、牛膝、蒼術、麻黃、甘草，功能主治類風濕性關節炎及坐骨神經痛。用于腰椎管狹窄癥的治療正好恰當。

在本觀察中，針刺加風濕馬錢片治療腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥的主要癥狀、體征：間歇性跛行、腰腿疼痛、直腿抬高試驗的評分均較西藥對照組效優(P<0.05)，但在麻木治療上2組未見明顯差異(P>0.05)，2組療效旗鼓相當。在本研究治療組的針刺組方中，涌泉穴配至陰穴或涌泉穴配足竅陰穴對膀胱經與膽經麻木雖有一定療效，但與彌可保(甲鈷胺)相比效果并不突出，這也督促筆者今后在麻木的治療上尚需繼續努力，爭取挖掘出更好的治療麻木的腧穴與中藥，為中醫的臨床治療服務。