清源生化湯治療骨創傷后膿毒癥的效果及對患者心功能及血清T淋巴亞群水平的影響

張 乃 章永南

膿毒癥是嚴重創傷、感染等急危重癥患者的常見并發癥，各器官均可受害，其中尤以心臟最為常見[1]。研究表明，如果一旦出現心肌損傷則患者的預后明顯惡化，使死亡率顯著提高，是ICU內患者死亡的主要原因之一[2]。隨著現代醫學的飛速發展，重癥醫學治療水平較前顯著提高，但對于本病仍不理想。因此，如何制定一套療效顯著的治療方案已成為重要的課題，引起了學術界的廣泛關注。我們在常規西醫治療基礎上聯合清源生化湯治療骨創傷后膿毒癥的效果顯著，改善心功能及血清T淋巴亞群水平情況更優，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2015年12月—2018年11月78例被我院確診為骨創傷后膿毒癥且中醫證型屬于毒熱內盛證的患者。隨機分成2組，治療組38例，對照組40例。2組患者年齡構成、性別比、APACHEⅡ、創傷嚴重程度評分(ISS評分)等一般資料均有可比性，P>0.05。詳見表1。

1.2 病例選擇標準膿毒癥診斷參照美國胸科醫師學會于2001年制定的診斷標準，臨床可疑感染或已明確存在的感染，并滿足以下2項以上:1)體溫<36 ℃或≥38 ℃；2)心率90次/min以上；3)PaCO2<32 mmHg或呼吸頻率>20次/min；4)WBC<4×109/L或≥12×109/L，或未成熟粒細胞≥10%。毒熱內盛證證型標準：神昏，煩躁，高熱，惡心嘔吐，舌紅絳，脈數。納入標準：1)符合診斷標準，并知情同意者；2)中醫證型符合者；3)為骨創傷所致者；4)患者此前未接受過相關治療。排除標準:1)有嚴重的肝腎功能障礙者或精神病患者；2)存在心肌梗死、腦梗死等疾病者；3)妊娠及哺乳期患者；4)中醫證型不符者；5)嚴重精神病不配合者；6)受試藥物有嚴重過敏反應患者；7)入組前經過系統治療患者。

1.3 治療方法對照組：參照2008年國際嚴重膿毒癥指南制定西醫治療方案，盡快有效止血、損傷控制性復蘇、防治低體溫、糾正酸中毒、合理應用抗生素、選擇血管活性藥物能量及營養支持，并根據患者原發病給予對癥治療[3]。治療組：聯合清源生化湯治療，方藥組成：黃芪、金銀花、丹參各30 g，當歸、赤芍各15 g，莪術、川芎、山楂炭、大黃、紅花各10 g，甘草5 g等，并隨證加減。藥物均由中藥房統一提供并代煎，煎煮至300 ml藥液，1劑/d，150 ml/次，2組均以1周為一個療程。

1.4 觀察指標觀察患者治療前及治療第1、3、7天時NT-ProBNP、LVEF、LVESVI、LVEDVI等心功能指標，CRP、TNF-a、PCT等炎癥指標及CD8+T、CD4+T、CD4+/CD8+T細胞等T淋巴亞群指標改善情況；比較患者治療前及治療1、3、7 d后SOFA評分改善情況。采用膠乳增強免疫比濁法進行CRP的水平測定，采用ELISA法檢測TNF-α水平，試劑由芬蘭Oiron公司提供。PCT采用miniVIDAS全自動免疫熒光酶標儀檢測，試劑由BRAHAMS(德國柏林)公司生產。T細胞亞群用流式細胞儀，心功能指標采用本院心臟彩超檢查。本試驗所有病例的實驗室檢測工作都是按照說明書完成，并且操作者為同一個具備豐富經驗的檢驗人員，以此來減少實驗數據誤差。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

2 結果

2.1 心功能2組患者治療前炎癥心功能指標沒有顯著差異，具可比性，P>0.05；治療后，第3、7天時患者NT-ProBNP、LVESVI指數、LVEDVI指數均較前降低，LVEF則升高，但治療組改善更明顯，P<0.05。見表2。

2.2 炎癥指標2組患者治療前炎癥指標具可比性，P>0.05；治療后，第3、7天時CRP、TNF-α、PCT、SOFA評分均降低，但治療組改善更顯著，P<0.05。見表3。

表2 2組患者心功能改善情況比較 (例，

注： 與治療前比較，1)P<0.05；治療后與對照組比較，2)P<0.05

表3 2組患者炎癥指標改善情況比較 (例，

注： 與治療前比較，1)P<0.05；治療后與對照組比較，2)P<0.05

2.3 T淋巴亞群2組患者治療前T淋巴亞群指標具可比性，P>0.05；治療后，患者CD8+T較前無顯著改善，第3、7天時患者CD4+T、CD4+/CD8+T均較前升高，但治療組改善更顯著，P<0.05。見表4。

表4 2組患者T淋巴亞群水平改善情況比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；治療后與對照組比較，2)P<0.05

3 討論

作為骨折等嚴重創傷、大手術后的常見并發癥，膿毒血癥已成為影響臨床危重癥患者搶救成功率的重要障礙。研究表明，膿毒癥可引起機體各臟器的廣泛損傷，其中約有50%的患者合并心功能不全，約7%可出現嚴重心力衰竭[4]。目前關于膿毒性心功能不全的病機尚不明確，大多專家認為是由自主神經功能不全、心肌細胞凋亡、心肌缺血、心肌線粒體受損、微循環障礙、細菌毒素、細胞因子等多種因素共同作用所致[5]。炎癥反應被認為是導致心功能不全的主導及始動因素，創傷后腸黏膜屏障遭到了嚴重損傷，可引起腸道細菌及內毒素移位而誘發感染。缺氧、感染等因素可進一步加重腸道細菌及內毒素移位，引起“炎癥反應瀑布”，使炎癥因子水平顯著升高[6]。臨床治療上目前以對癥支持治療為主，本次研究是根據2008年版《國際嚴重膿毒癥指南》制定本試驗的對照組治療方案，因為該指南對于本次研究病種的治療的權威性較高。

中醫認為膿毒癥的發生不外乎外因(外邪侵入)和內因(正氣虧虛)，由于跌打損傷或受金刃損傷等引起骨折，正邪交爭。由于素體虧虛，加之骨折后氣血虧虛，正氣不足無力驅邪外出，病邪入里化熱，熱毒熾盛，熱擾心神則煩躁不安；熱破血行則血溢脈外，皮膚紫斑；熱邪易耗傷津液，導致陰液虧虛，津液不足則血行不暢，瘀血內生，既不利于骨折的恢復，也會進一步加重出血；熱毒得不到及時控制，由于津液虧虛，氣亦受損，形成氣津兩虧的局面，形成惡性循環，最終陰竭陽脫而亡[7]。因此，本病病性多表現為虛實夾雜，臨床治療當以扶正祛邪、清熱化瘀為法。清源生化湯為我院結合臨床實際及經驗制定的中藥方劑，方中黃芪量大為君藥，具有補益肺脾功效，使正氣充足以助邪外出，又可避免因正氣不足而導致邪熱入里；金銀花具有疏散風熱，清熱解毒功效，對于氣營分的熱邪均有清解作用；丹參、紅花均有較強的活血化瘀、通經活絡作用，但二者有所差別，其中紅花性溫可散濕去腫，丹參則性微寒可涼血消癰，一溫一寒共同作用，化瘀之力倍增；瘀血內阻可郁而化熱，赤芍既有涼血止血功效，又可化瘀解毒消腫；瘀血不去則新血不生，故以當歸補血活血；氣為血之帥，氣行則血行，高凝狀態也是本病的重要特點，莪術、川芎合用共奏行氣化瘀功效；熱毒內蘊，導致腸燥津枯，故而大便秘結，腸腑氣機失調，進而影響小腸升清降濁功能及脾胃的運化功能，故以大黃通腑瀉熱，釜底抽薪。全方共奏益氣扶正，解毒化瘀之力，符合此類患者的治療需求，因此療效顯著[8]。

作為多功能的促炎性細胞因子，TNF-α由激活的巨噬細胞產生，可抑制成骨細胞和刺激破骨細胞，因此充當了炎癥反應的“源頭”，可誘導前列腺素(PG)、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥介質及細胞因子的生成，在炎癥反應中起著至關重要的作用[9]。TNF-α還可引起神經細胞及血管內皮損傷，減低滑膜細胞浸潤，使血管活性物質平衡失調，阻止血管生成，并可引起凝血障礙，誘發血栓形成，甚至危及生命。隨著炎癥因子水平顯著升高，對于心臟功能的抑制作用逐漸明顯，從而表現為NT-ProBNP、LVEF、LVESVI、LVEDVI等心功能指標的變化。LVEF是判定心功能的重要指標，有學者指出，心衰及膿毒癥患者的NT-ProBNP水平顯著提高，且與預后呈負相關[10]。本研究結果顯示，經治療后患者各項指標均有所改善，但治療組治療后第3、7天時炎癥因子及心功能指標均改善更顯著，與王鳳英[11]的研究結果相一致。由于膿毒癥時淋巴細胞大量凋亡，使機體處于免疫抑制狀態，不能進行有效的免疫應答，導致感染逐漸加重，最終可致多器官功能衰竭[12]。研究認為，CD4+/CD8+比值是衡量免疫抑制程度的重要指標，機體嚴重感染時CD4+、CD4+/CD8+比值明顯低于健康人體，此與中醫“熱毒耗氣”的理論不謀而合。本研究顯示，患者治療后CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，但治療組改善更顯著?，F代藥理研究發現，黃芪作用廣泛，它具有抗感染作用，無論是細菌還是病毒均有一定的抑制效果；可改善血黏度，增強心肌收縮力；黃芪可提高機體免疫力，使CD3+、CD4+水平升高，并調節CD4+/CD8+比值，促進免疫平衡，從而促進機體感染病灶的康復[13]。大黃中富含的蒽醌類具有較強的致瀉作用，可促進腸蠕動，及時排出積糞，內毒素及細菌，抑制氧自由基及炎癥介質的釋放[14]。川芎、當歸、莪術、丹參可擴張血管，顯著改善微循環，行氣解郁，還有促解聚作用，可抑制血小板凝集，降低心肌耗氧量，并可通過改善心肌供血供氧以達到減少心功能損傷的目的[15]。金銀花具有較強的抗菌抗炎作用，可有效抑制炎癥介質的釋放。中醫認為“氣厚則熱”，因此對于膿毒血癥早期患者多不主張采用黃芪類補益藥物治療，我們結合臨床實際，扶正解毒化瘀雙管齊下，獲得了可喜的療效，證實了這類患者用清源生化湯進行治療是有切實療效的。所以，可以把清源生化湯作為該病的常規治療手段。如果以后的研究條件提升，可以增設SOD酶等氧化應激指標及D-二聚體(D-D)，血漿纖維蛋白原(FIB)等凝血功能指標以更好地評價臨床療效。