碎裂QRS波對肥厚型心肌病伴心房顫動患者導管消融術后復發的預測價值

李邦合 萬海偉 董鵬 李偉 顏平

[摘要] 目的 探討碎裂QRS波對肥厚型心肌病伴心房顫動（以下簡稱“房顫”）患者導管消融術后的復發的預測價值。 方法 選取2016年2月～2018年2月于航空總醫院接受導管消融術治療的肥厚型心肌病伴房顫患者95例作為研究對象。按照術后是否復發將所有患者分為復發組（45例）與未復發組（50例）。分別比較兩組患者一般資料、心功能相關指標水平、手術時間、透視時間、碎裂QRS波以及校正QT間期（QTc）情況，并進行多因素Logisitic回歸分析。 結果 兩組年齡、性別、陣發性房顫患者占比以及房顫病程比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。復發組左心房內徑大于未復發組，差異有統計學意義（P < 0.01）。復發組碎裂QRS波患者占比、QTc水平均高于未復發組，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。多因素Logisitic回歸分析發現，碎裂QRS波、QTc均是肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發的危險因素（均P < 0.01）。 結論 碎裂QRS波與QTc對肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后的復發的預測價值較高，值得臨床應用。

[關鍵詞] 肥厚型心肌病;心房顫動;導管消融術;碎裂QRS波;復發

[中圖分類號] R541.75;R542.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0181-04

Predictive value of fragmented QRS wave for recurrence after catheter ablation in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation

LI Banghe1? ?WAN Haiwei2? ?DONG Peng1? ?LI Wei1? ?YAN Ping1

1.The Second Department of Cardiology， Aviation General Hospital， Beijing? ?100012， China; 2.Department of Cardiovascular Internal Medicine， the Third Medical Center of PLA General Hospital， Beijing? ?100012， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of fragmented QRS wave for recurrence in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation after catheter ablation. Methods A total of 95 patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation who underwent catheter ablation at the Aviation General Hospital from February 2016 to February 2018 were enrolled. All patients were divided into recurrent group （45 cases） and non-recurrence group （50 cases） according to whether there was recurrence after operation. The general data， levels of cardiac function related index， operation time， fluoroscopy time， fragmentation QRS wave and corrected QT interval （QTc） were compared between the two groups， and multivariate Logisitic regression analysis was performed. Results There were no significant differences in the age， gender， paroxysmal atrial fibrillation and atrial fibrillation between the two groups （all P > 0.05）. The left atrial diameter of the recurrent group was greater than that of the non-recurrent group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.05）. The proportion of patients with fragmentation QRS wave and the QTc level in the recurrent group were higher than those in the non-recurrent group， the differences were highly statistically significant （all P < 0.01）. Multivariate Logisitic regression analysis found that both fragmentation QRS wave and QTc were risk factors for recurrence after catheter ablation in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation （all P < 0.01）. Conclusion Fragmentation of QRS and QTc have high predictive value for recurrence after catheter ablation in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation. It is worthy of clinical application.

[Key words] Hypertrophic cardiomyopathy; Atrial fibrillation; Catheter ablation; Fragmented QRS wave; Recurrence

肥厚型心肌病屬于臨床上較為常見的心血管疾病之一，而心房顫動（以下簡稱“房顫”）是肥厚型心肌病患者最為常見的一種心律失常，亦是導致患者病情加重以及影響預后的主要原因之一[1]。目前，臨床上廣泛采用胺碘酮、多非利特等藥物轉復房顫心率以及維持竇性心律，但其在肥厚型心肌病伴房顫患者中的治療效果并不十分理想，甚至存在禁忌[2]。隨著醫療水平的不斷提高，導管消融術作為一種新的房顫治療手段開始被應用于臨床，且其治療后具有較佳的短、中期預后，但仍存在較高的房顫遠期復發率，這已成為臨床上研究的熱點問題之一。有研究[3]顯示，碎裂QRS波的波形異常可能與房顫的發生具有一定關聯。國內對于肥厚型心肌病患者進行房顫導管消融術后心律失常復發的危險因素研究鮮有報道[4]。鑒于此，本研究探討了碎裂QRS波對肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后的復發的預測價值，旨在為肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發尋找一種有效的預測指標，從而為其臨床防治提供指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2018年2月于航空總醫院（以下簡稱“我院”）接受導管消融術治療的肥厚型心肌病伴房顫患者95例作為研究對象。其中男62例，女33例;年齡32～78歲，平均（54.20±10.33）歲;房顫病程1～14年，平均（7.10±3.22）年;房顫類型：陣發性房顫58例，持續性房顫37例。術后隨訪12個月，將所有患者按照隨訪是否復發分為復發組（45例）與未復發組（50例）。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①符合2014年《歐洲心臟病學會肥厚型心肌病診斷與治療指南》[5]中相關診斷標準，且經心臟超聲或核磁共振以及左心室造影檢查等確診為肥厚型心肌病;②存在明顯的房顫，且符合2010年《歐洲心臟病學會心房顫動治療指南概要》[6]中對陣發性房顫和持續性房顫的有關診斷標準;③存在導管消融術的指征;④入院前未接受相關治療;⑤臨床病理資料完整。排除標準：①合并心臟瓣膜病或先天性心臟病者;②伴有長期高血壓與左心室對稱性肥厚者;③心電圖QRS>120 ms;④心電圖顯示左束支或右束支存在傳導阻滯者;⑤合并其他可能導致左心室肥厚的疾病者;⑥存在交流溝通障礙或精神疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料? 由我院專業醫生對所有患者的一般資料進行調查、統計，主要包括年齡、性別、房顫類型以及顫動病程等。

1.2.2 超聲檢查? 所有患者均接受經胸超聲心動圖檢查，采用美國Philips pq7c型彩色多普勒超聲顯像儀進行，探頭為s5-1，探頭頻率為2.0～3.5 MHz。檢查前要求患者平臥或左側臥，平靜呼吸，常規超聲心動圖多切面測定左室射血分數、最大左心室壁厚度、左心室舒張末期內徑及左心房內徑。

1.2.3 心電圖監測? 所有患者入院后均予以12導聯心電圖監測，同步記錄術前12導聯常規體表心電圖，紙速為25 mm/s，由我院2名經驗豐富的血管內科醫師在盲態下選取T波最清晰的V2或V3導聯進行QT間期測量。共測量符合條件的3個心動周期的QT間期，取平均值，并根據Bazett公式校正QT間期（QTc）。

1.3 觀察指標

分別比較兩組患者一般資料、心功能相關指標水平、手術時間、透視時間、碎裂QRS波及QTc情況。

1.4 評價標準

碎裂QRS波診斷標準[7]：①伴或不伴有Q波，Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波;②QRS波呈多相波或三相波;③除外完全性或不完全性束支傳導阻滯和室內傳導阻滯;④QRS波時限普遍<120 ms;⑤三相或多相碎裂QRS波常出現于冠狀動脈供血區域所對應的≥2個的導聯;⑥同一名患者同次心電圖的不同導聯，碎裂QRS波可表現為不同形態。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發與各項因素的影響關系分析采用多因素Logisitic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、陣發性房顫患者占比以及房顫病程比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組各項心功能指標水平比較

復發組左心房內徑大于未復發組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。兩組其他心功能指標水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組手術時間、透視時間、碎裂QRS波及QTc情況比較

復發組碎裂QRS波患者占比、QTc水平均高于未復發組，差異有高度統計學意義（均P < 0.01），兩組手術時間、透析時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發的多因素Logisitic回歸分析

建立非條件Logistic回歸模型，以本研究兩組患者資料為樣本，以肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發狀況為因變量，賦值：復發=1，未復發=0。以上述單因素分析中差異有統計學意義的指標或因素為自變量，并選擇左心房內徑等4個指標作為自變量。其中除碎裂QRS波指標外，其他資料均為連續變量，按對應指標的兩組總均值進行分段（分層），轉化成分類變量，以提高統計效率使回歸結果清晰。各變量賦值如下：①左心房內徑：≥45 mm=1，< 45 mm=0;②手術時間：≥150 min=1，<150 min=0。

回歸過程采用后退法以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果顯示，碎裂QRS波、QTc（≥450 ms，450 ms為兩組QTc的總均值）均是肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發的危險影響因素（OR > 1，P < 0.01）。見表4。

3 討論

有研究[8-10]顯示，肥厚型心肌病合并房顫患者的心力衰竭以及缺血性腦卒中的發生風險明顯升高，從而易對患者的生活質量造成嚴重影響，甚至威脅生命健康安全。目前，臨床上肥厚型心肌病伴房顫患者的主要治療方式包括藥物治療和手術治療，其中藥物治療效果并不十分理想，存在一定的局限性。而導管消融術雖然能有效提高患者臨床治療效果，但患者術后復發風險較高[11-12]。因此，對肥厚型心肌病合并房顫患者導管消融術后復發的相關影響因素進行研究顯得尤為重要。肥厚型心肌病患者的心肌增厚、心肌缺血量增加以及室壁張力升高均會導致肥厚區域的心肌局部供血相對缺乏，加之部分患者存在肥厚區域內肌間冠狀動脈病變，從而導致心肌缺血壞死和纖維化/瘢痕形成。而上述瘢痕區域存在被纖維組織包繞的存活心肌，且部分心肌仍可發揮除極作用，但因受缺血的影響，其傳導受到一定程度的阻滯，進一步使得心室內電活動不同步，最終在心電圖上表現為碎裂QRS波[13-15]。且越來越多的研究[16-17]發現肥厚型心肌病合并房顫患者存在明顯的QTc改變，其不僅與患者的基因型相關，同時與炎癥負荷存在密切相關，其可能成為預測患者導管消融術后復發房顫的潛在指標。

本研究發現，兩組患者年齡、性別、陣發性房顫患者占比及房顫病程比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。而研究[18-19]顯示，性別是肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發的影響因素。導致上述研究結果不一致的原因可能與樣本量不足有關。因此，在今后的研究中應增大樣本量，以獲取更為準確、可靠的數據。此外，本研究發現，復發組左心房內徑大于未復發組，提示隨著左心房內徑的不斷增加，肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發的風險隨之升高。原因可能是左心房內徑更長的患者心肌重構的程度相對較大，加重了心臟發生器質型病變的概率。然而，關于左心房內徑是否是患者復發的獨立預測因素尚且存在一定的爭議，需進行更深入研究[20]。另外，復發組碎裂QRS波患者占比、QTc水平均高于未復發組，提示了碎裂QRS波、QTc與肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發存在密切相關，兩者均增加了患者術后復發的風險。分析原因，筆者認為碎裂QRS波可反映心室內的傳導延遲，是反映心室肌纖維化的有效指標。此外，12導聯心電圖上出現碎裂QRS波的導聯數量和釓對比劑的程度獨立相關，因此其可反映和心室及纖維化平行進展的心房肌纖維化情況[21]。而QTc延長會導致室性早搏，從而可能使得房室收縮不同步，進一步引發左房壓升高，繼而導致房顫的復發。與此同時，QTc延長會增加室性心律失常發生的風險，從而可能導致心房肌不規則的除極，長此以往，可導致心房肌電重構，進一步使得房顫閾值下降，增加房顫復發的風險。本研究進一步進行多因素Logisitic回歸分析，發現碎裂QRS波、QTc均是肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后復發的危險因素。提示在臨床工作中可通過聯合檢測接受導管消融術的肥厚型心肌病伴房顫患者上述兩項指標情況，從而有效預測患者術后復發情況。

綜上所述，聯合檢測碎裂QRS波與QTc情況，可有效對肥厚型心肌病伴房顫患者導管消融術后的復發進行預測，從而為臨床防治提供指導作用，值得臨床重點關注。

[參考文獻]

[1]? Rowin EJ，Maron MS，Maron BJ. Response by Rowin et al to Letter Regarding Article，"Clinical Profile and Consequences of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy" [J]. Circulation，2018，137（23）：2541-2542.

[2]? 付蕾，孫國建，何浪，等.探討心房顫動導管消融術后早期復發與炎癥反應和細胞外基質生物標志物的關系[J].中國現代醫生，2017，55（24）：26-29.

[3]? 趙榮誠，韓佳，付金玲，等.三種不同抗凝方式用于心房顫動導管消融術患者中的臨床效果及經濟成本對比分析[J].解放軍預防醫學雜志，2018，36（2）：191-193.

[4]? 譚團團，包明威，胡波，等.左心房電機械傳導時間預測陣發性心房顫動患者射頻導管消融術后復發[J].中華心律失常學雜志，2018，22（1）：54-59.

[5]? 劉文玲，胡大一.2014歐洲心臟病學會肥厚型心肌病診斷與治療指南解讀[J].中華心臟與心律電子雜志，2015， 3（1）：14-19.

[6]? 張鳳祥，曹克將.2010年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南概要[J].中華心律失常學雜志，2011，15（2）：157-159.

[7]? 張大煒，戴梅，周旭升，等.辨證辨病結合以消心痹方治療肥厚型心肌病的療效觀察[J].國際中醫中藥雜志，2013， 35（10）：918-919.

[8]? 劉燕，孫丹丹，楊軍，等.斑點追蹤技術評價肥厚型心肌病患者左心室整體及局部收縮功能的臨床應用研究進展[J].中華醫學超聲雜志：電子版，2017，14（11）：819-823.

[9]? 伍熙，崔顥，王婧金，等.梗阻性肥厚型心肌病合并心房顫動的臨床特征及危險因素[J].中華內科雜志，2017，56（3）：184-187.

[10]? 韋丙奇，翟玫，黃燕，等.肥厚型心肌病心力衰竭呈擴張型與限制型心肌病樣改變患者臨床特點分析[J].中華心力衰竭和心肌病雜志：中英文，2018，2（1）：17-21.

[11]? 吳剛，石少波，曲川，等.肥厚型心肌病合并心房顫動患者的危險因素分析[J].中國心血管病研究，2018，16（12）：1099-1102.

[12]? 楊晨曦，劉旭，姜偉峰，等.不同猝死風險肥厚型心肌病合并房顫患者射頻消融術后臨床療效對比[J].中國臨床醫學，2017，24（4）：504-509.

[13]? 張穎，王曉，劉興鵬，等.健康成年人和肥厚型心肌病患者碎裂QRS波群的分布規律與特征[J].中國心血管病研究，2016，14（9）：784-788.

[14]? 毛俊，劉興鵬，閆倩，等.碎裂QRS波與肥厚型心肌病患者心肌纖維化/瘢痕的關系[J].中華心律失常學雜志，2012，16（2）：127-130.

[15]? 張樹龍，劉璐.心肌病與QRS碎裂波[J].臨床心電學雜志，2016，25（2）：96-100.

[16]? 楊毅，馬志敏，李彥明，等.攜式12導聯心電事件捕捉器與常規12導聯心電圖臨床對比研究[J].中國全科醫學，2017，20（29）：3695-3699.

[17]? 趙蘭蒂，代世昌，楊建彬，等.心電圖聯合超聲心動圖檢查對不同程度冠心病心力衰竭患者的臨床診斷價值[J].臨床誤診誤治，2017，30（11）：55-59.

[18]? 聞松男，劉念，李松南，等.肥厚型心肌病合并心房顫動導管消融術后復發的相關因素分析[J].中華心血管病雜志，2015，43（7）：589-594.

[19]? 閆倩，董建增，龍德勇，等.肥厚型心肌病患者心房顫動導管消融有效性研究[J].中華心律失常學雜志，2013， 17（3）：167-171.

[20]? 劉念，聞松男，桑才華，等.QTc延長預測肥厚型心肌病合并心房顫動患者導管消融術后的復發[J].心肺血管病雜志，2014，33（93）：315-319.

[21]? 孫鵬瑀，常三帥，聞松男，等.碎裂QRS波預測肥厚型心肌病合并心房顫動患者射頻消融術后心律失常復發的探討[J].心肺血管病雜志，2018，37（4）：298-302.