腓骨近端截骨聯合關節腔注射幾丁糖治療早中期內側間室膝關節骨性關節炎的臨床效果

2019-10-10 03:19:42何君源唐劍邦鄭煒宏高大偉吳宇峰

中國醫藥導報 2019年21期

何君源唐劍邦鄭煒宏高大偉吳宇峰

[摘要] 目的研究腓骨近端截骨聯合關節腔注射幾丁糖治療早中期內側間室膝關節骨性關節炎的臨床效果。方法回顧性分析2016年1月～2017年12月廣東省中山市中醫院收治的83例早中期內側間室膝關節骨性關節炎患者的臨床資料，根據治療方式不同分為觀察組和對照組，觀察組42例采用腓骨近端截骨聯合關節腔內幾丁糖注射治療，對照組41例單純采用腓骨近端截骨治療。分析并比較兩組患者術前一般資料、手術臨床資料、視覺模擬評分（VAS）、骨性關節炎指數（WOMAC）評分、美國膝關節協會評分（AKS）的變化。結果兩組患者疼痛至手術時間、手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）;兩組患者術前VAS、WOMAC及AKS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），術后1、3、6個月VAS評分、WOMAC評分逐漸降低，而AKS膝關節及膝功能評分逐漸增加，與術前比較差異均有統計學意義（均P < 0.05），且觀察組術后1、3、6個月VAS評分、WOMAC評分均低于對照組，而AKS膝關節及膝功能評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。結論腓骨近端截骨聯合關節腔注射幾丁糖治療早中期內側間室膝關節骨性關節炎，可明顯緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能，延緩膝關節骨性關節炎進程。

[關鍵詞] 腓骨近端截骨;幾丁糖;膝關節骨性關節炎;關節腔注射

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0073-04

Clinical effect of proximal fibula osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity in the treatment of early and middle medial compartment osteoarthritis of knee joint

HE Junyuan? ?TANG Jianbang? ?ZHENG Weihong? ?GAO Dawei? ?WU Yufeng

The Third Department of Orthopaedics， Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Zhongshan? ?528400， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of proximal fibula osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity in the treatment of early and middle medial compartment osteoarthritis of knee joint. Methods The clinical data of 83 patients with early and middle medial compartment knee osteoarthritis admitted to Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the different treatment， the patients were divided into observation group and control group. In the observation group， 42 cases were treated with proximal fibula osteotomy combined with intra-articular chitin injection， while in the control group， 41 cases were treated with proximal fibula osteotomy alone. The changes of preoperative general data， surgical clinical data， visual analogue score （VAS）， WOMAC score and American knee association score （AKS） were analyzed and compared. Results There were no statistical significances in the comparison of pain to operation time， operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups （P > 0.05）. Comparison of preoperative VAS， WOMAC and AKS scores between the two groups showed no statistically significant difference （P > 0.05）. VAS score and WOMAC score decreased gradually at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group， while AKS knee and knee function score increased gradually， with statistically significant difference from that before surgery （P < 0.05）; VAS scores and WOMAC scores at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group， while AKS knee and knee function scores were higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Proximal fibular osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity for the treatment of early and middle medial compartment knee osteoarthritis can significantly relieve knee pain， improve knee joint function， and delay the process of knee osteoarthritis.

[Key words] Proximal fibular osteotomy; Chitosan; Knee osteoarthritis; Intra-articular injection

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是關節軟骨退變、破壞，軟骨下骨質硬化、增生，引起關節疼痛、腫脹、功能障礙和關節畸形的慢性退行性疾病[1]。隨著人口老齡化進程的加快，KOA發病率逐年上升，其嚴重影響中老年人的生活質量，給家庭和社會造成重大負擔[2]。臨床上根據病變部位和嚴重程度，結合Kellgren-Lawrence[3]分級選擇個體化、階梯化治療[4]，早中期KOA患者可選擇口服藥物、關節腔內注射藥物、關節軟骨修復或關節鏡下清理等，下肢力線應力分布異常的患者可行股骨遠端截骨、脛骨近端截骨、腓骨近端截骨等，終末期KOA患者可選擇單髁膝關節置換術（UKA）或全膝關節置換術（TKA）等。由于假體生存率有限，TKA和UKA術后面臨二次翻修，對患者和醫生造成重大挑戰[5]，而藥物治療對有些KOA患者緩解疼痛和改善膝關節功能并不理想。近年來隨著“保膝”理念的發展，腓骨近端截骨術通過改變力線，最大限度保留膝關節，起到緩解KOA臨床癥狀，延緩KOA發展進程的作用，引起許多專家學者的重視。本研究通過觀察研究腓骨近端截骨與聯合關節腔內注射幾丁糖治療早中期內側間室KOA的臨床效果，旨在為治療KOA提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年12月廣東省中山市中醫院收治的83例早中期內側間室KOA患者的臨床資料，納入標準：①符合KOA診斷標準[6]：近1個月來反復膝關節疼痛;X線片顯示關節間隙狹窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關節邊緣骨贅形成;年齡 ≥50歲;晨僵時間≤30 min;活動時有骨擦音（感）;②KOA以內側間室病變為主;③膝關節穩定性良好，無明顯脫位改變，外側間室及髕股關節良好;④膝關節屈曲活動度>90°，屈曲攣縮畸形<10°，內翻畸形<10°;⑤保守治療無效，癥狀未見緩解;⑥未伴有心腦肝腎等其他嚴重系統疾病。排除標準：①有炎癥或感染性關節疾病;②凝血功能障礙患者;③近期有接受膝關節腔注射治療。按照治療方法不同分為觀察組（42例）和對照組（41例）。兩組患者術前性別、年齡、體重指數（BMI）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

對照組單純采用腓骨近端截骨治療：取平臥位，患側大腿根部綁止血帶，常規消毒鋪巾，選擇腓骨后外側入路，以腓骨頭下6 cm為中心，長約4 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，從腓骨長肌與比目魚肌間隙進入，暴露腓骨，使用骨膜剝離器剝離所需截骨的腓骨段，注意避免腓骨周圍血管神經損傷，使用克氏針在預先截骨處鉆孔，截骨長度約2 cm，然后骨刀鑿斷兩端，修整腓骨斷端，用骨蠟封閉，生理鹽水沖洗創口，確認無出血后，逐層縫合，松開止血帶，無菌敷料加壓包扎。

觀察組采用腓骨近端截骨聯合膝關節腔內幾丁糖注射治療，如上腓骨近端截骨后，膝關節腔注射幾丁糖：時間為腓骨近端截骨術后第2天，復查血常規未見明顯異常，患者術后未見明顯不適，取平臥位，選取髕骨外上為穿刺點，以注射點為中心常規消毒，5 mL注射器針頭進入關節腔，先回抽確認，然后注射幾丁糖（2 mL/支，上海其勝生物制劑有限公司，生產批號：20151208），2周1次，共注射3次。

腓骨近端截骨術6～8 h后，可進行踝關節的背伸和屈曲鍛煉，術后第1天進行直腿抬高鍛煉，練習股四頭肌力，并下床適當負重活動，在不加劇術區疼痛和影響睡眠情況下，逐漸增加鍛煉次數和強度，術后1周正常行走。

1.3 觀察指標和評定標準

①觀察兩組患者疼痛至手術時間、手術時間、術中出血量和住院時間。②術后第1、3、6個月進行門診復診，拍患側膝關節負重正側位X線，評估股骨內髁和脛骨內側平臺間隙變化情況，記錄兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]及美國膝關節協會評分（AKS）[8]。其中，VAS：0分表示無痛;1～3分表示有輕微疼痛，可以忍受;4～6分表示疼痛并影響睡眠，但是尚能忍受;7～10分表示患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響睡眠、食欲;骨關節炎指數評分（WOMAC）[9]，包括疼痛、僵硬和關節功能3個方面;AKS包括膝評分和功能評分兩部分，膝評分分為疼痛、活動度和穩定性，功能評分包括行走能力和上下樓能力。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布的計量資料，組內比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用重復測量方差分析，組間比較采用配對樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析;計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者疼痛至手術時間、手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者VAS、WOMAC及AKS評分比較

兩組患者治療前VAS、WOMAC及AKS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），術后1、3、6個月VAS評分、WOMAC評分逐漸降低，而AKS膝關節及膝功能評分逐漸增加，與術前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），且觀察組術后1、3、6個月VAS評分、WOMAC評分均低于對照組，而AKS膝關節及膝功能評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

KOA是由代謝、生物力學等多種因素作用下造成軟骨細胞、軟骨下骨和細胞外基質合成及降解正常偶聯失衡導致的，嚴重時可造成膝關節疼痛、功能障礙及關節畸形[10-11]。張英澤等[12]認為膝關節不均勻沉降是膝關節內側間室骨關節炎發生發展的關鍵因素，由于脛骨平臺外側有腓骨支撐，使得內側間室沉降進一步加重，內側間隙狹窄加劇，導致KOA進程加快。腓骨近端截骨術可以減輕脛骨平臺外側腓骨的支撐力量，從而改變股骨髁和脛骨內側平臺的相對關系，進而使膝關節內外側間室的應力重新分布[13-14]。有研究[15-16]表明，在正常負重中立位情況下，內側膝關節間室承受的壓力負荷為60%～75%，腓骨近端截骨后內側間室壓力負荷可減少21.57%，而外側間室壓力負荷可增加12.92%，通過手術早期可減輕患者KOA疼痛癥狀，后期可改善膝關節功能。幾丁糖是一種結構與關節液中糖或多糖類似、活性較高的聚乙酰氨基葡聚糖[17]。其物理性狀類似關節液，具有黏彈性和潤滑性，關節腔注射幾丁糖能夠防止關節的粘連與僵硬，延緩關節退變[18-19]。

本研究結果顯示，兩組患者疼痛至手術時間、手術時間、術中出血量、住院時間等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），由于觀察組和對照組均采用腓骨近端截骨，且觀察組術后第2天在膝關節腔內注射幾丁糖，因此兩組臨床資料基線一致，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后兩組患者VAS評分均降低，術后1、3、6個月觀察組較對照組疼痛明顯有緩解（P < 0.05），可能幾丁糖注射后，其良好的生物屏障作用防止了炎性細胞對軟骨的侵害，同時進一步減輕了滑膜的炎性病變，使膝關節疼痛減輕，因此與沒有使用幾丁糖的患者比較，觀察組的膝關節疼痛緩解明顯。術后1、3、6個月觀察組WOMAC評分較對照組降低更為明顯（P < 0.05）。由于腓骨近端截骨后，脛骨平臺外側腓骨支撐力量減弱，導致股骨內外髁和脛骨平臺之間的應力重新分布，膝關節內側間室的壓力負荷減輕，對軟骨及滑膜的刺激降低，進而緩解膝關節的疼痛，改善關節的功能，此外幾丁糖可以防止關節纖維的黏連[20]，對減輕膝關節的僵硬有很大的幫助，因此術后WOMAC評分觀察組較對照組降低明顯。術后1、3、6個月觀察組AKS膝關節評分和膝功能評分較對照組有明顯提高（P < 0.05），由于患膝疼痛緩解，患者膝關節活動可能逐漸增加，包括起立蹲下和上下樓梯等動作增多，進一步可使膝關節的活動范圍較前增加，因此行走能力和上下樓梯的能力較前提高，故觀察組AKS評分較對照組提高明顯。

總之，腓骨近端截骨聯合關節腔注射幾丁糖治療早中期內側間室膝關節骨性關節炎可以緩解膝關節疼痛癥狀，改善功能，延緩KOA進程。由于隨訪時間較短，遠期療效有待進一步深入研究。

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