滋腎通關丸加味治療腎虛濕熱型慢性泌尿系感染的臨床效果

夏津濱

[摘要] 目的 觀察滋腎通關丸加味治療腎虛濕熱型慢性泌尿系感染的臨床效果。 方法 選取2016年2月～2018年2月北京中醫醫院順義醫院腎病科門診及住院的慢性泌尿系感染患者60例，采用隨機數字表法將其分為對照組和治療組，每組各30例。對照組給予敏感抗生素治療，治療組在對照組的基礎上給予滋腎通關丸加味（肉桂6 g、知母6 g、黃柏6 g、車前草15 g）治療。觀察比較兩組患者尿常規中白細胞計數（高倍鏡）、菌落計數、臨床療效及中醫證候療效。 結果 治療后，兩組尿常規中白細胞計數、菌落計數均較治療前降低（P < 0.05），且治療組明顯低于對照組（P < 0.05）。臨床療效結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。中醫證候療效結果顯示，治療組中醫證候總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 滋腎通關丸加味治療慢性泌尿系感染具有較好的臨床效果。

[關鍵詞] 泌尿系感染;滋腎通關丸加味;腎虛濕熱型;臨床效果

[中圖分類號] R277.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0069-05

Clinical effect of Modified Zishen Tongguan Pills in the treatment of chronic urinary tract infection with syndrome of kidney deficiency and dampness heat

XIA Jinbin

Department of Endocrinology， Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital， Beijing? ?101300， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Modified Zishen Tongguan Pills in the treatment of chronic urinary tract infection with syndrome of kidney deficiency and dampness heat. Methods From February 2016 to February 2018， 60 patients with chronic urinary tract infection admitted to Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital were selected and divided into the control group and the treatment group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with sensitive antibiotics， on basis of which， the treatment group was treated with the Modified Zishen Tongguan Pills （Cortex Cinnamomi 6 g， Rhizoma Anemarrhenae 6 g， Cortex Phellodendri 6 g， Herba Plantaginis 15 g）. The count of white blood cells （high magnification）， count of bacterial colonies in urine routine， clinical efficacy and traditional Chinese medicine symptom effects were observed and compared between the two groups. Results After treatment， the count of white blood cells and count of bacterial colonies in the urine routine of the two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， which of the treatment group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）. The result of clinical efficacy showed that the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The result of traditional Chinese medicine symptom effect showed that the total effective rate of traditional Chinese medicine symptom in the treatment group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Modified Zishen Tongguan Pills have good clinical effects in treating chronic urinary tract infection.

[Key words] Urinary tract infection; Modified Zishen Tongguan Pills; Syndrome of kidney deficiency and dampness heat; Clinical effect

泌尿系感染是臨床中最常見的感染性疾病之一。統計資料顯示：在門診感染性疾病中，呼吸系統感染發病率最高，泌尿系感染緊隨其后[1]。泌尿系感染給人群健康造成了實實在在的危害。隨著越來越多的細菌耐藥菌株產生，泌尿系感染的治療對臨床醫師提出了更高的挑戰。泌尿系感染的治療在于盡快清除病原體、緩解癥狀、預防和治療并發癥[1]。但隨著免疫抑制劑、介入技術及激素等醫療手段在臨床中的廣泛應用，泌尿系感染的患者日漸增多，患者常因心理上疏忽，用藥不及時或療程不夠，而由急性泌尿系感染轉變為慢性腎盂腎炎等疾病，導致疾病遷延不愈，人體健康受到威脅，最嚴重者可導致腎功能不全乃至死亡的不良后果[2]。慢性泌尿系感染是由急性泌尿系感染轉變而來，其病理特點是病原體異常繁殖所致，臨床表現為難治性、反復性及遷延不愈，治療慢性泌尿系感染的關鍵在于抑制和殺滅細菌，目前臨床多采用低劑量抗生素，在治療的同時，不可回避的問題是復發率高以及易產生耐藥性等。近年來，中醫藥對治療慢性泌尿系感染的臨床報道不斷增多，中醫藥不僅能夠明顯改善患者癥狀，還可以提高機體免疫能力，與抗生素聯合應用具有協同增效的作用[3]。慢性泌尿系感染多屬“淋證”中“勞淋”范疇，主要依據源自其病史較長，患者體質較弱，且遷延不愈。對其治療，《諸病源候論·淋病諸候》早有記載，書中提到“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也”。從病機考慮，淋證初起多以濕熱為主，濕熱日久則傷正，以致腎虛，常由實轉虛。勞淋病程較長，多為虛實夾雜之證。臨床上，初期使用抗生素，效果尚佳。然濕邪易困遏中焦，長期服用抗生素、清熱藥克伐脾胃，或因病情反復，壅滯脾土，遷延難愈。本研究采用滋腎通關丸加味聯合常規抗菌藥物治療泌尿系感染，取得了較好的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2018年2月北京中醫醫院順義醫院門診及住院的慢性泌尿系感染患者60例，臨床主要表現為尿頻、尿急、尿痛、腰膝酸軟、五心煩熱、倦怠乏力、舌質紅、苔薄黃、脈弦細。根據四診合參，中醫證型均為腎虛濕熱證，采用隨機數字表法將60例患者分為對照組和治療組，每組各30例。兩組患者性別、年齡、病程、過敏史、既往史比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 西醫診斷標準

慢性泌尿系感染西醫診斷標準（第二次全國腎臟病學術會議）[4]：①正規留取晨起清潔中段尿細菌培養，菌落數≥105/mL;②泌尿系感染患者病史≥1年，常規抗感染效果欠佳，多次尿細菌培養陽性或多次尿白細胞計數>5個/HP或反復發作者。

1.3 納入標準

①符合西醫診斷為慢性泌尿系感染及中醫辨證為腎虛濕熱型的患者;②年齡30～76歲;③自愿簽署知情同意書且依從性良好者。

1.4 排除標準

①血肌酐≥177 μmol/L的慢性腎衰竭患者;②泌尿系統腫瘤、畸形等復雜性尿路感染患者;③嚴重慢性器質性疾病，需長期服用多種藥物者;④有精神類相關疾病的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準，但被誤納入的患者;②雖符合納入標準，而納入后未治療的患者。

1.6 脫落標準

①觀察治療期間，發現病歷不完善等影響療效判斷者;②觀察治療期間，不能持續治療或自動放棄的患者;③觀察治療期間，因病情變化等原因不能繼續接受治療的患者;④觀察治療期間，出現危重的心、腎及腦血管合并癥者;⑤觀察治療期間，出現嚴重的不良事件，不適合繼續接受試驗者。

1.7 方法

對照組根據藥敏試驗結果選擇適合的抗菌藥物治療。治療組在對照組的治療基礎上給予滋腎通關丸加味治療。方藥組成為肉桂6 g、知母6 g、黃柏6 g、車前草15 g，每天1劑，水煎后去渣取汁250 mL，分早晚2次內服，連續7 d。伴尿血者，加白茅根15 g;大便干燥者，加麻子仁12 g、瓜蔞15 g;咽痛者，加射干9 g、牛蒡子15 g;口苦、脅痛者，加柴胡9 g、黃芩9 g;眠差者，加首烏藤、牡蠣各15 g。

1.8 觀察指標

1.8.1 療效性觀察? ①癥狀、體征實驗前后用中醫證候評分各檢查1次;②尿常規+沉渣或尿細菌學實驗前后各檢查1次;③服藥3 d后囑患者對癥狀是否緩解自行評價，如癥狀緩解不明顯，可通過知情同意的聯系電話聯系研究者。

1.8.2 安全性觀察? ①入組前后血常規、肝腎功能及心電圖;②觀察指標：入組前后體溫、血壓、心率的生命體征。

1.9 療效判定標準

1.9.1 臨床療效評定標準? 參照國家中醫藥管理局1994年制訂的《中醫病證診斷療效標準》中“淋證”療效評定標準。①治愈：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征消失，3次尿常規檢查陰性，尿培養正常;②有效：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征明顯改善或基本消失，實驗室檢查（尿常規）輕度異常，尿培養無細菌生長;③無效：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征及實驗室檢查（尿常規）均無變化或加重。總有效=治愈+有效。

1.9.2 中醫證候療效判定? 參照國家中醫藥管理局1994年制訂的《中醫病證診斷療效標準》中“淋證”療效評定標準。根據2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》自擬癥狀分級量化表，治療前及治療后各評分1次。根據積分法判定中醫證候療效。療效指數（采用尼莫地平法）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少95%～100%;②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～<95%;③有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%～<70%;④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，或甚加重，證候積分減少<30%。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.10 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理與分析。計量資料均服從正態分布，采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用例數表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿常規檢查結果比較

治療前兩組尿常規白細胞計數、菌落計數比較差異無統計學意義（P > 0.05），治療后兩組尿常規白細胞計數、菌落計數較治療前降低（P < 0.05），且治療組尿常規中白細胞計數、菌落計數低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組中醫證候療效比較

治療后，治療組中醫證候總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 安全性評價

兩組患者在整個治療過程中未發生血常規、肝腎功能異常，亦未出現明顯不良事件。

3 討論

泌尿系感染在細菌感染中最常見，它是指病原體侵犯泌尿道組織或黏膜，并在其中生長繁殖而引起的炎癥。多見于大腸埃希菌感染，其主要表現形式為慢性感染或醫院獲得性感染，單一細菌感染較為常見，兩種細菌同時感染不足20%。社區獲得性感染在泌尿系感染中占據比例最大，患者多數未經系統診治，便自行服藥，長期不合理地使用抗生素，導致泌尿系感染的病原菌發生改變，從而產生耐藥，使得疾病反復發作，最終轉為慢性。在診斷上，尿常規及沉渣是最簡便且可靠的診斷尿路感染的方法[5]。本研究多數采用尿常規及沉渣作為泌尿系感染的診斷方法。從納入病例數分析，入組性別中，女性患者明顯多于男性，最主要的原因是女性的解剖結構中，尿道與陰道直腸肛門較近，且尿道較短，本身就易發感染，加之年齡不斷增大，基礎疾病隨之增多，平時活動量少，因此女性是泌尿系感染的高發人群之一，在年齡段方面，中年以上患者居多，據初步統計，老年女性曾患有泌尿系感染者占到大約50%[6]。受生理結構特點和年齡等因素影響，泌尿系感染數和年齡呈正相關，且病情復雜、復發率高，給中老年女性的生活質量和身體健康帶來嚴重的威脅。在既往史中，糖尿病患者居多，究其原因在于泌尿系感染是糖尿病的常見并發癥之一，泌尿系感染屬中醫淋證范疇，《內經》《素問·六元正紀大論》對“淋證”早有描述，文中提到：“陽明司天之政……其病中熱脹、面目浮腫……小便黃赤，甚則淋。”而《華氏中藏經》對淋證進行分型，書中將淋證分為8種，即氣淋、熱淋、冷淋、砂淋、勞淋、膏淋、虛淋、實淋。從金元到明清時期，諸醫家對于淋證的認識日趨完備，對于諸淋證的名稱也再無歧義，現多分為熱淋、氣淋、石淋、血淋、勞淋、膏淋6種[7]。對于慢性泌尿系感染，臨床更多歸入勞淋范疇，對于其病機與治療，中醫歷代醫家對其進行了詳細的闡述，如朱丹溪在《丹溪心法·淋》[8]中提到“淋有五，皆屬乎熱”，指出淋證病理因素主要為熱;而《勞淋源候論·諸淋病候》指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱濕熱故也”，明確提出腎虛和膀胱濕熱是淋證的主要病理因素，并對勞淋的病機進行闡述，指出腎虛為本，膀胱濕熱為標，本虛標實[9]。針對勞淋的病機總結，臨床應給予補腎清熱利濕之法，本研究給予滋腎通關丸，從臨床療效分析，在改善實驗室指標、膀胱刺激征及中醫癥狀方面，治療組明顯優于對照組。從而得出滋腎通關丸加味治療慢性泌尿系感染腎虛濕熱證效果顯著。滋腎通關丸方出自李東垣《蘭室秘藏·卷下·小便淋閉門》，該方由黃柏、知母、肉桂等3味藥組成。原方主治“不渴而小便閉，熱在下焦血分”。后世用此方治療患小便不利的某些患者，多獲良效[10]。腎與膀胱二者互為表里，且均屬下焦膀胱，同司二便之開闔，膀胱受邪后，氣化功能失司，致水濕內停，加之熱邪留聚，沿經絡內傳于腎。“陰在內，陽之守也;陽在外，陰之使也”，“陽化氣”，腎精是腎氣化生之源，腎氣分陰陽，腎陽能溫煦膀胱助其氣化[11]。臨床廣泛應用于前列腺增生、尿潴留等疾病，而臨床治療泌尿系感染卻較少報道。異病同治是中醫學辨證論治的特點之一，由于中醫學對疾病診療的著眼點主要放在“證”上，其對疾病的治療原則可以認為是“病機中心說”[12]。針對李東垣在原文中提到小便閉，本研究體會泌尿系感染癥狀病機與其相同，未必出現小便閉癥狀，臨床治療腎虛濕熱型泌尿系感染者，臨床效果亦佳，對于其方解，王肯堂在《證治準繩·類方》中提到：“腎惡燥，急食辛以潤之。以黃柏之苦寒，瀉熱補水潤燥，故以為君。以知母苦寒，瀉腎火，故以為佐。肉桂辛熱，寒因熱用也。”[13]李疇人謂此方“滋腎在知、柏，通關在肉桂”，方中黃柏、知母均為苦寒之品，能清熱降火，肉桂導火歸元，使熱清火降，則真陰自復。若腎水不足而腎火又甚者，法當滋陰與降火并重，須用知柏地黃丸之類，方能獲效[14]。由此可知本方對于治療腎虛濕熱證泌尿系感染患者尤為關鍵。從現代藥理研究來看，肉桂中含有豐富的肉桂醛，其對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等細菌抑制作用明顯[15]。黃柏煎劑對化膿性細菌抑菌作用強，特別是對金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等陽性球菌有較強的菌株抑制作用[16]。知母水煎液及其皂苷組分、多糖組分對炎癥表現有顯著改善作用[17-18]。車前草水浸劑對金黃色葡萄球菌抑制作用最為明顯，且對同心性毛癬菌、星形奴卡菌等有不同程度的抑制作用[19]，而兩組泌尿系感染合并糖尿病患者療效欠佳，主要原因在于患者血糖控制不佳，且糖化血紅蛋白較高，泌尿系感染合并糖尿病患者的臨床特征不顯著，且預后轉歸更差。結合臨床實際經驗，控制泌尿系感染最為關鍵的環節在于有效控制血糖，目前泌尿系感染合并糖尿病的病原菌種類有多元化的趨勢[20-21]，對于無糖尿病的患者，治療組明顯好于對照組，本研究結果提示，抗菌藥聯合滋腎通關丸加味治療腎虛濕熱型泌尿系感染比單純使用抗菌藥物效果更好。

綜上所述，中西醫結合治療慢性泌尿系感染效果顯著，癥狀明顯改善，值得推廣應用。

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