老年高血壓的特點

◎文／四川省醫學科學院、四川省人民醫院老年心血管科 張云鶴 盛勇

老年人群由于其病理生理的特殊性，很多疾病的表現不同于中青年人群。高血壓作為老年人尤其是高齡老人最常見的心血管疾病，其臨床表現也常常呈現出多種特殊形式。

1餐后低血壓

住院的李婆婆抱怨頭暈得厲害，詳細詢問了病史，李婆婆近半年來幾乎每天都暈，每天早上早餐后半個小時左右發病，每次發病后臥床休息20分鐘之后就可以慢慢好轉。婆婆的女兒補充說，都以為是高血壓頭暈，降壓藥本來是下午吃的，現在改到早上吃了，發病的時候測血壓也不高，一般都110/60毫米汞柱左右。住院后我們給婆婆安排了動態血壓監測，24小時平均血壓130/69毫米汞柱，同時發現李婆婆在每天早上8點左右有個血壓低谷，比最高的夜間血壓低了將近30毫米汞柱。我們考慮患者可能存在餐后低血壓，于是調整睡前用藥，飯后高枕臥位休息30分鐘再起床活動。幾天后，李婆婆幾乎沒再出現頭暈了。

餐后低血壓是老年人特殊高血壓形式之一。符合以下3條標準之一者即可診斷：①餐后2小時內收縮壓比餐前下降超過20毫米汞柱；②餐前收縮壓不低于100毫米汞柱，而餐后低于90毫米汞柱；③餐后血壓下降未達到上述標準，但出現餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）者。由高血壓、糖尿病及各種原因引起的自主神經功能失調的老年患者更容易發生。發病機制目前尚不明確，可能與餐后血流再分布、壓力感受器敏感性降低及餐后交感神經張力不足等有關。餐后低血壓以預防為主，可采取餐前飲水、勿食過飽、減少糖類攝入、避免餐前服用降壓藥、餐后半臥位休息等非藥物治療，做好血壓監測。

2體位性血壓波動

劉婆婆的血壓變化極快，平臥位時血壓在120/63毫米汞柱，緩慢變更為立位，3分鐘內血壓可增加至192/78毫米汞柱。另外一位黃爺爺有著和劉婆婆相反的血壓特點：臥位時血壓180/79毫米汞柱，緩慢變更為坐位，血壓可在5分鐘之內降至129/67毫米汞柱。

以上兩位老人的血壓變化為老年高血壓的另外兩種特殊形式：體位性低血壓及體位性高血壓。兩種形式的定義就是疾病名稱的字面意思，其內在機制均為自主神經調節功能減退甚至自主神經功能衰竭等因素引起。換言之，由于老年人神經系統、血管肌肉的反射調節等能力減退，使得老年高血壓患者對體位變動時的血壓調節能力減退，從而引起各種體位的血壓劇烈波動。這種波動常常引起嚴重的不良后果，且存在治療的困難。因此，在藥物治療方面應個體化調節，并且避免過快的體位變化。

3血壓節律異常

李爺爺由于腦梗死而來住院，我們完善動態血壓后告訴李爺爺有沒控制好的高血壓，爺爺不能接受，說自己幾乎天天去社區測血壓，從來沒有高過140/90毫米汞柱。可是爺爺的動態血壓提示平均血壓148/78毫米汞柱，夜間最高血壓達到180/98毫米汞柱。李爺爺對此非常不解，到底是為什么呢？

老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節律異常，表現為夜間血壓下降幅度小于10%（非杓型）或大于20%（超杓型）、夜間血壓較白天升高（反杓型），反杓形血壓是老年人最常見的形式，這使患者不能察覺到血壓升高，因此而錯過治療，最終使心、腦、腎等靶器官損害加重。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節律之間的關系更為密切。因此，對于高血壓患者，尤其是伴隨多個器官功能損害的高齡高血壓患者，根據動態血壓監測進行高血壓用藥的時效性調整是非常有必要的。

4收縮壓升高明顯

常常有老人家抱怨服藥過程中的困境：收縮壓較高，需要服藥，但是舒張壓正常或偏低，服藥就降得更低了……

脈壓等于收縮壓減舒張壓，脈壓大是老年高血壓患者的特點。隨年齡增長，血管順應性下降，動脈管壁僵硬度增加，收縮壓水平逐漸增高，舒張壓水平下降，老年患者的脈壓可達50～100毫米汞柱。單純收縮期高血壓成為老年高血壓最為常見的類型，80歲以上高血壓人群90%以上是單純收縮期高血壓。與舒張壓相比，收縮壓水平與靶器官損害的關系更為密切，更能預測心血管事件的發生。研究顯示，坐位收縮壓平均下降29.5毫米汞柱，卒中、心衰的發生率分別減少30%和64%，脈壓每升高10毫米汞柱，冠心病的患病風險將增加1.02倍。對于舒張壓正常或偏低的單純收縮期高血壓，要根據患者的臨床并發癥以及自身癥狀來決定降壓藥物，有時也需要平均動脈壓作為我們用藥或停藥的依據。

5其他特征

血壓波動大也是老年高血壓患者的特點之一。老年人壓力感受器敏感性降低，血管順應性降低，血壓更易隨情緒、季節和體位等變化而出現明顯波動。血壓急劇波動時，不良心血管事件及靶器官損害的危險性明顯增加。因此，高齡高血壓患者在急性情況控制后，平緩降壓是治療的重點，緩釋片、控釋片是更加常見的用藥選擇。

另外，老年人由于多器官功能下降、藥物依從性較差、其他藥物影響降壓藥的療效、與年齡相關的血管重塑、交感緊張以及睡眠呼吸暫停等原因存在，導致了難治性高血壓在老年人中相對常見。這也是老年人通常聯合用藥以及藥物不良反應頻發的原因。所以，對于血壓控制不佳的老年高血壓患者，我們需要反復評估，了解依從性，也需要必要的繼發因素篩查，如腎動脈粥樣硬化就很常見。根據具體情況，按照個體化、精準化的原則，制定降壓方案。