小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉對闌尾炎腹腔鏡手術的效果

符興府 謝東進 王少勤 許績步 海南省臨高縣人民醫院麻醉科 57800； 文昌市人民醫院麻醉科

闌尾炎通常是由多種因素導致的炎性改變，也是一種外科常見疾病，發病人群多見于青年人[1]。闌尾炎的典型臨床表現為轉移性的右下腹疼痛、嘔吐、發熱，如不及時治療，闌尾炎會演變發展為膿毒性闌尾炎，進而感染蔓延全身，可威脅患者生命安全[2]。目前，隨著微創技術的不斷進步，腹腔鏡手術被廣泛應用闌尾炎手術治療中[3]。但手術作為直接應激源，術中易出現其他反應，且腹腔鏡手術對于麻醉要求較高，故給予有效的麻醉措施至關重要[4]。本文選取臨高縣人民醫院2016年7月—2018年9月的134例闌尾炎行腹腔鏡手術治療的患者，對其臨床病例資料進行系統回顧分析，探討評價小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉對闌尾炎腹腔鏡手術的效果[5]，現做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集臨高縣人民醫院2016年7月—2018年9月的134例闌尾炎行腹腔鏡手術治療的患者開展觀察，系統回顧臨床病歷資料，以是否實施小劑量氯胺酮輔助麻醉作為分組依據，將134例患者分為對照組和觀察組，各67例。其中，對照組男45例，女22例，年齡20～58歲，平均年齡(39.24±10.08)歲，單純性闌尾炎47例，化膿性闌尾炎20例。觀察組男47例，女20例，年齡21～56歲，平均年齡(39.08±10.11)歲，單純性闌尾炎46例，化膿性闌尾炎21例。兩組患者的基本資料(年齡、疾病類型等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本院院委會已同意此次觀察。診斷標準：入選的觀察對象經過相關病史詢問、臨床表現及體格檢查，結合影像學檢查、實驗室檢查確診[6]。納入標準：與診斷標準相符者；符合闌尾炎腹腔鏡手術者；觀察前家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重心臟疾病者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；不愿參與觀察者；對麻醉藥物禁忌證者。

1.2 方法 所有患者病情明確后，均實施闌尾炎腹腔鏡手術治療。手術前，對照組患者行硬膜外麻醉，即于術前30min，肌注0.1g苯巴比妥鈉與0.5mg阿托品，進入手術室后，建立靜脈通路。術前3min靜脈注射50mg的杜冷丁與25mg的非那根。之后于T12～L1間隙中行硬膜外穿刺，之后注射5ml濃度為2%的利多卡因，5min后，注射10ml濃度為0.75%的羅哌卡因。將麻醉平面調整至T6。觀察組在對照組治療的基礎上于術前5min靜脈注射0.5mg/kg的氯胺酮[西安漢豐藥業有限責任公司(國產),國藥準字H20054748]。

1.3 觀察指標 對比兩種麻醉措施對麻醉效果、血流動力學指標及不良反應發生率的影響。麻醉效果采用術中鎮靜優良率、術后遺忘優良率進行評價。術中鎮靜評價：患者入睡，術中沒有出現肢體活動即為優；患者入睡，但存在睫毛反射為良；患者沒有入睡，四肢活動感較強，出現血壓下降、惡心嘔吐等癥狀為差。術中鎮靜優良率為優率與良率之和。術后遺忘評價：完全遺忘，提示也不能回憶即為優；沒有全部遺忘，經提示可以部分回憶為良；可自己回憶，出現后怕心理為差。術后遺忘優良率為優率與良率之和。血流動力學指標為心率、平均動脈壓、血氧飽和度。并觀察比較兩組患者在麻醉前、氣腹時和分離闌尾系膜時等不同時段的血流動力學指標的變化情況。不良反應的觀察指標為心率過緩、呼吸抑制、痙攣。并比較兩組的不良反應發生率情況。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組術中鎮靜優良率98.5%高于對照組的85.1%；觀察組術后遺忘優良率為100.0%高于對照組的88.1%。觀察組的麻醉效果優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 兩組血流動力學指標比較 兩組麻醉前的心率、平均動脈壓及血氧飽和度比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組在氣腹時和分離闌尾系膜時的心率、平均動脈壓及血氧飽和度優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 兩組不良反應發生率比較 觀察組：心率過緩1例、呼吸抑制1例、惡心嘔吐1例，不良反應發生率4.5%(3/67)；對照組：心率過緩3例、呼吸抑制5例、惡心嘔吐4例，不良反應發生率17.9%(12/67)，組間對比觀察組低于對照組(χ2=6.081，P=0.014)。

3 討論

闌尾炎是臨床最常見的一種外科急腹癥，多以手術治療為主。隨著微創醫療技術的發展進步，腹腔鏡被廣泛應用于闌尾炎病灶的探查與治療，具有手術切口小、術后恢復快、無瘢痕等優點，對促使患者病情盡快康復有積極作用[7]。而麻醉方式與麻醉藥物是此手術順利開展的關鍵[8]。

目前，闌尾炎腹腔鏡手術多行硬膜外麻醉，其具有麻醉效果好、安全性高等特點，但在術中處理闌尾系膜時，部分患者因牽拉反應而出現血壓改變與呼吸抑制等不良反應，從而影響手術的順利開展[9]。因此，尋找有效的麻醉措施顯得尤為重要。隨著臨床對闌尾炎腹腔鏡手術麻醉方式的深入研究，發現采用小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉，不僅可以提高麻醉效果，還可以減輕術中應激反應，確保手術順利完成[10]。本文結果顯示：觀察組的麻醉效果優于對照組(P<0.05)。筆者分析認為：氯胺酮是一種非苯巴比妥麻醉劑，是非競爭性的甲基天冬氨酸受體拮抗劑，其能影響腸感覺神經元，具有起效快、鎮痛作用強等特點；且此藥物隨著血藥濃度的上升而增強，提高術中鎮靜效果及術后遺忘效果，故麻醉效果顯著[11]。本文結果顯示：觀察組血流動力學指標優于對照組，觀察組不良反應發生率4.5%低于對照組的17.9%(P<0.05)。筆者分析認為：在闌尾炎腹腔鏡手術中采用小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉可以改善手術中的應激反應，減輕牽拉反應引起的呼吸循環抑制，提高麻醉效果同時穩定患者的血流動力學，有效降低不良反應發生率[12]。

綜上所述，在闌尾炎腹腔鏡手術中應用小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉可以提高麻醉效果，改善患者血流動力學，降低不良反應發生率，安全性較高，值得臨床應用與推廣。