精細(xì)化護(hù)理在PICC置管的惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果分析

孫 鵬 候靜月 吳姜鳳 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院普外科，江蘇省蘇州市 215021

化療是現(xiàn)如今治療惡性腫瘤的主要手段之一，對術(shù)前腫瘤降級、抑制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與深化具有重要意義[1]。由于化療的治療周期長，治療頻率高，且使用的藥物為高滲透、高刺激性藥物，因此化療通常采用外周靜脈穿刺中心靜脈置管技術(shù)(PICC)進(jìn)行給藥[2]，但隨著PICC使用率的提高，一些相關(guān)的不良事件與患者不良反應(yīng)風(fēng)險也逐漸顯現(xiàn)。而護(hù)士作為惡性腫瘤患者的一線護(hù)理角色，其護(hù)理是否規(guī)范化、精細(xì)化、執(zhí)行是否到位都直接影響患者的治療體驗(yàn)與治療效果。因此，本文就精細(xì)化護(hù)理在惡性腫瘤患者PICC置管術(shù)治療中的應(yīng)用價值展開研究，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月—2018年3月期間確診惡性腫瘤并采取PICC治療的88例患者作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書者；(2)已通過倫理協(xié)會批準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識功能障礙無法進(jìn)行正常溝通者；(2)置管途徑有外傷史。精細(xì)化護(hù)理措施施行前(2017年3—9月)的44例患者列為對照組，精細(xì)化護(hù)理措施實(shí)施后(2017年10月—2018年3月)的44例患者列為實(shí)驗(yàn)組。對照組：男21例，女23例；年齡19～66歲，平均年齡(51.25±2.87)歲；腫瘤類型：肝癌10例，乳腺癌11例，肺癌8例，胰腺癌6例，結(jié)腸癌9例；腫瘤分期：Ⅲ期29例，Ⅳ 期15。實(shí)驗(yàn)組：男24例，女20例；年齡18～67歲，平均年齡(53.14±2.97)歲；腫瘤類型：肝癌9例，乳腺癌10例，肺癌10例，胰腺癌7例，結(jié)腸癌8例；腫瘤分期：Ⅲ期28例，Ⅳ 期16例。對比兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組患者予以置管前常規(guī)護(hù)理，即評估患者情況，制定化療方案，進(jìn)行健康宣教以及無菌操作等。實(shí)驗(yàn)組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，即將護(hù)理的具體措施進(jìn)行規(guī)范化、細(xì)致化、量化處理，其具體內(nèi)容為：(1)建立精細(xì)化護(hù)理制度：由護(hù)士長牽頭，帶領(lǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成精細(xì)化管理小組。小組共同利用FME實(shí)驗(yàn)組法(失效模式和影響分析)羅列出PICC置管的全流程，隨后填寫每個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的風(fēng)險或意外，計算每項(xiàng)風(fēng)險的風(fēng)險指數(shù)(RPN值)，根據(jù)計算結(jié)果有針對性地對風(fēng)險進(jìn)行干預(yù)，即制定詳細(xì)的PICC護(hù)理規(guī)范與制度，將每日的護(hù)理工作進(jìn)行細(xì)化、量化，讓每一項(xiàng)護(hù)理任務(wù)都能得到良好的執(zhí)行與監(jiān)管。(2)術(shù)前精細(xì)化評估，包括：患者心電圖、凝血功能、血小板計數(shù)、D-二聚體、既往史、穿刺部位皮膚等。(3)術(shù)中精細(xì)化操作：根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)水平，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇較小較細(xì)的置管型號。置管過程中，應(yīng)注意與患者有效溝通，消除患者緊張情緒，指導(dǎo)患者戴口罩，頭偏向未置管一側(cè)，置管側(cè)上肢外展90°，消毒皮膚后不得隨意移動肢體。置管過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，穿刺時前先將導(dǎo)管完全浸溺在無菌生理鹽水中，捏揉端頭直到瓣膜張開，隨后使用注滿無菌生理鹽水的注射器對導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)沖，用以檢查導(dǎo)管及瓣膜是否有漏水現(xiàn)象。穿刺時注意避免直接在血管上方進(jìn)行，可先使穿刺針在皮下沿行0.5～1cm再進(jìn)行穿刺。穿刺時如遭遇阻力，嚴(yán)禁強(qiáng)行置入，可借助無菌生理鹽水推注送管。置管結(jié)束后給予彈力繃帶壓迫止血2～3h，密切觀察置管上肢血運(yùn)情況。(4)術(shù)后精細(xì)化護(hù)理：置管后24h注意觀察穿刺處滲血情況，穿刺肢體有無腫脹、感覺異常、皮膚色澤及動脈搏動等血運(yùn)情況。指導(dǎo)患者置管第1日應(yīng)盡量減少穿刺側(cè)肢體活動，第2日可進(jìn)行簡單的握拳松拳交替運(yùn)動，隨后連續(xù)5d在穿刺點(diǎn)上方進(jìn)行熱敷，3次/d。針對血管較細(xì)的患者可予以50%硫酸鎂濕敷，經(jīng)保鮮膜包裹后使用神燈治療儀進(jìn)行30min的照射，1～2次/d。置管后最初24h務(wù)必更換1次敷料，隨后以2次/周的頻率進(jìn)行更換，更換敷料時仍需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿刺點(diǎn)必須經(jīng)消毒處理后才可再次使用敷料。患者進(jìn)行輸注時，應(yīng)嚴(yán)密巡視，注意監(jiān)測患者的體溫、心率、精神狀態(tài)、敷料服帖程度以及患者的滴速是否被自行調(diào)整。若患者輸注了高黏性藥物(如白蛋白、血液制品等)，隨后應(yīng)予以生理鹽水進(jìn)行沖洗。(5)精細(xì)化健康宣教：采取展板宣傳、病友交流、視頻展示以及現(xiàn)場演練等方式對患者進(jìn)行PICC維護(hù)的相關(guān)知識宣教，除了對患者本人進(jìn)行宣教之外，還注重對其家屬進(jìn)行相關(guān)宣教。宣教時首先應(yīng)主動探知患者及其家屬的文化程度、溝通能力，進(jìn)而采用不同的交流技巧，應(yīng)告知其與家屬PICC的目的及意義、全流程可能會出現(xiàn)的意外情況以及應(yīng)急辦法，同時嚴(yán)正告知不能自行拔管。如果患者在治療間隙需要帶著置留管回家，護(hù)士應(yīng)預(yù)先當(dāng)面指導(dǎo)患者及家屬日常如何穿衣(先穿穿刺側(cè)，再穿正常側(cè))、洗澡(適當(dāng)淋浴，禁止盆浴)、適當(dāng)活動患肢的方法，并分發(fā)日常護(hù)理手冊，告知科室的緊急聯(lián)系電話等。同時，需建立PICC置管患者的檔案庫，將出院患者的個人資料、置管日期、導(dǎo)管型號、穿刺點(diǎn)情況、臂圍等信息錄入，并定期進(jìn)行電話回訪

1.3 觀察指標(biāo) 本文通過觀察治療時的不良事件(堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管異位、非計劃性拔管)發(fā)生率與不良反應(yīng)(深靜脈血栓、靜脈炎、出血)發(fā)生率來評估兩組患者護(hù)理效果[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生率對比 兩組在PICC治療過程中，實(shí)驗(yàn)組的不良事件發(fā)生率為4.55%，顯著低于對照組的27.27%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生率對比

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 兩組在PICC治療過程中，實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%，顯著低于對照組的25.00%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

3 討論

本文中對照組采用的常規(guī)護(hù)理可以有效維護(hù)PICC置管的正常進(jìn)行，但由于其缺乏精細(xì)化的護(hù)理意識與具體管理措施，因此護(hù)理環(huán)節(jié)中往往容易出現(xiàn)疏漏，影響治療效果[4-7]。本文結(jié)果顯示，在PICC置管治療過程中，實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率和不良事件發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。這是因?yàn)橄噍^于常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組建立了精細(xì)化護(hù)理的制度體系，以細(xì)致的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與合理的評估標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范護(hù)理人員的日常工作。其中，精細(xì)化護(hù)理制度的建立可以科學(xué)的提取出護(hù)理環(huán)節(jié)中的主要風(fēng)險[8]，有利于護(hù)理工作制度的不斷調(diào)整，令患者獲得的每一項(xiàng)護(hù)理能完整、優(yōu)質(zhì)的執(zhí)行。精細(xì)化的健康宣教可以填補(bǔ)護(hù)理人員觸及不到的時間間隙，提高患者及其家屬的自護(hù)能力，防止因相關(guān)知識缺失而導(dǎo)致的意外損害[9]。精細(xì)化的置管前準(zhǔn)備可以提高患者的一次穿刺成功率，減少患者的痛苦，繼而提高其信心與依從性[10]，為接下來的長期置管護(hù)理打下良好基礎(chǔ)。精細(xì)化的置管操作與置管后護(hù)理可以預(yù)防患者產(chǎn)生導(dǎo)管相關(guān)的感染，避免因感染導(dǎo)致病情深化，以最大限度地保護(hù)穿刺局部的血管組織，降低靜脈炎、出血等風(fēng)險[11]。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理在PICC置管治療中降低風(fēng)險意外的同時還提高了患者的舒適度，是一種增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，提高惡性腫瘤患者生命品質(zhì)的一種護(hù)理模式，建議臨床進(jìn)行推廣。