胃腸快速康復治療在肝外膽管結石術后護理中的應用研究*

江金燕 富 靜 沈荷娟 麗水市人民醫院 溫州醫學院附屬第六醫院，浙江省麗水市 323000

隨著外科微創技術的發展，肝外膽管結石的手術治療已經越來越多地在腹腔鏡下完成，病人創傷更小，術后恢復更快。但幾乎所有病人仍然會發生不同程度的術后腸麻痹(Postoperative ileus，POI)，其主要表現為進食后腹脹、腸鳴音減弱、肛門排氣、排便減少[1]，如不能及時糾正，將導致機體內環境紊亂和營養不良，進而引起免疫系統功能紊亂，增加術后并發癥發生率[2]，成為影響術后康復的主要因素之一。目前，臨床上針對POI的干預治療多為單一模式，療效欠佳[3]。我科2017年7月—2018年7月對該類病人采用多模式胃腸快速康復治療術后腸麻痹，取得良好療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年7月—2018年7月在我科行腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流(LCBDE)的60例病人為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。納入標準：年齡18～65歲；行MRCP檢查確診單純肝外膽管結石，無合并肝內膽管結石，膽總管直徑≥0.7cm；既往無上腹部手術史；非急性膽管炎發作期，擇期手術病人；肝功能Child-pugh分級A級和B級；無胃腸道疾病及伴隨疾?。环螸CBDE指證。 排除標準：既往有上腹部手術史；對腸內營養液不能耐受；肝功能Child-pugh分級C級；高脂血癥；腎功能不全。兩組病人一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組病人均在全麻下由經驗豐富的腔鏡醫生行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，術后回病房即刻開始干預治療。觀察組護理方法：(1)病床旁放置色香俱佳的食物，讓病人回病房后即接受視覺和嗅覺上的刺激，情況允許后讓病人觀看美食視頻。(2)嚼口香糖(選擇無糖口香糖，術后立即開始，20～30min/次，3～5次/d)。(3)早期腸內營養，術后6h開始口服腸內營養液(整蛋白型腸內營養混懸液)50～100ml，術后12h開始給予口服腸內營養液300ml，根據病人自身情況進行分次。術后24h給予腸內營養液增至500ml。(4)早期并量化下床活動：鼓勵患者術后早期下床活動，術后當天可在病床上、床邊活動或取坐位，第1天即可下床活動，每天至少下床活動3次，每次不少于20min，活動量循序漸進。(5)術后即刻拔除或術后視情況拔除胃管，均在6h內拔除。(6)物理療法：術后立即開始超聲藥物透入治療，20min/次，1次/d。對照組護理方法：肛門排氣后拔除胃管和進流質飲食，根據傳統腸外營養—腸內腸外營養—腸內營養模式進行，術后根據病人自身意愿安排下床活動。

1.3 觀察指標 (1)后首次通氣時間；(2)術后首次排便時間；(3)術后口服進食量達60%需要量時間。

2 結果

觀察組病人在術后首次通氣時間、術后首次排便時間、術后口服進食量達60%需要量時間均短于對照組，各項指標比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病人術后首次排氣時間、首次排便時間、口服進食量達60%需要量時間比較

3 討論

POI是腹部手術或其他大手術后出現的胃腸道動力暫時性缺失，其發生機制目前尚未完全闡明，現有的研究認為麻醉和外科操作導致的神經機制及炎性機制，是引起POI的主要原因[4]。腹部手術后各種炎性因子、神經遞質和胃腸激素水平均會變化，從而對胃腸功能產生影響，導致POI的發生。遵循快速康復外科的理念，筆者采用微創的手術方法，并做到良好的術后鎮痛，仍然不能避免POI的發生。目前國內外對干預POI的方法報道也很多，但多為單一因素研究，臨床療效甚微[5]。由此可見，對腹部外科術后病人進行多模式系統的胃腸快速康復治療是有必要的。

本研究結果顯示，觀察組病人術后首次通氣時間、術后首次排便時間、術后口服進食量達60%需要量時間均明顯少于對照組(P<0.05)。認為其得益于術后即刻開始系統并且續貫的多模式胃腸快速康復治療，在胃腸道功能恢復的每個節點均能采取有效的干預措施，從而取得了良好的效果。

觀察組30例病人從手術室回到病房后即刻接收到視覺和嗅覺上的干預，能隨時看到自己喜愛的水果和食物并聞到氣味，情況允許后立即開始咀嚼口香糖，這些刺激可以在心理上增強病人對進食的欲望，間接影響腸蠕動恢復，加快肛門排氣時間。術后早期口服進食，而不是在傳統通氣后進食，已經在多項研究中[6-7]被證實能促進術后胃腸蠕動，明顯縮短首次排便時間。本組為肝外膽管結石手術病人，所以在術后6h就開始給觀察組病人口服流質飲食，根據自身情況分次進行，除有2例病人發生輕微嘔吐反應，余均無不良反應，是安全可行的。早期下床活動可以明顯減少病人術后并發癥，有利于促進合成代謝，促進胃腸功能的恢復[8]，本觀察為觀察組病人制定了詳細的早期活動方案，通過量化活動時間，同病房病人互相鼓勵等措施，取得了良好的效果。已有眾多研究表明術后留置胃管者與不留置者腹脹、惡心發生率差別不大，而前者的腸蠕動恢復時間則會明顯推遲[9]，建議術后盡早拔除。本組觀察組病人根據術中情況、手術時間及病人自身情況，在術后即刻拔除或術后視情況拔除，均在6h內拔除，相比對照組排氣后拔除，胃管留置時間大大縮短，病人不適感減輕，有利于胃腸功能恢復，對病人恢復完全口服進食量至關重要。另外，還給觀察組病人進行一些物理治療，也在一定程度上加快了腸蠕動的恢復。

綜上所述，對肝外膽管結石病人進行系統續貫的多模式胃腸快速康復治療有效縮短了術后首次通氣時間、術后首次排便時間及術后口服進食量達60%需要量時間，加快了術后腸麻痹的恢復時間，并且是安全可行的。該模式胃腸快速康復治療在腹部其他手術后的療效情況，尚有待進一步研究。