典型橄欖—腦橋—小腦萎縮病例治療驗案兩則*

王 姣 張靜莎 1 天津中醫(yī)藥大學，天津市 301617； 天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

橄欖—腦橋—小腦萎縮(Olivopontocerebellar atrophy，OPCA)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病，以腦橋及小腦萎縮為病理特點，以小腦性共濟失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)。OPCA主要以對癥治療為主,臨床上尚無特效治療。我科近年收治了2例患者，均采用中醫(yī)辨證論治結(jié)合平衡針療法，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 男性，53歲，主因“行走不穩(wěn)近2年，加重10余天”于2013年8月28日入院。患者入院前近2年無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，表現(xiàn)為行走時自覺向后傾，伴時汗出多，當時神清，無頭暈頭痛及嘔惡，無明顯震顫，先后就診于當?shù)乜h醫(yī)院、天津市第三中心醫(yī)院、環(huán)湖醫(yī)院等醫(yī)院，曾口服胞磷膽堿、甲鈷胺、麥角胺等藥物，近2年來行走不穩(wěn)癥狀持續(xù)，近半年余出現(xiàn)飲水時嗆，語言欠利，小便頻數(shù)等癥狀， 10余日前無明顯誘因自覺行走不穩(wěn)逐漸加重，故就診我院，收入病區(qū)治療。癥見：神清，飲水時嗆，行走不穩(wěn)，語言欠利，時汗出，無頭暈頭痛，面色黯，納可，口干不欲飲，寐一般，時有尿意，大便可，舌暗紅，苔白膩，脈沉細弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體陽性體征：步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙。輔助檢查：頭顱MRI：T2WI示序列可見典型腦橋“十字征”，見圖1。

圖1 OPCA患者，腦橋“十字征”(箭頭所指)。

1.2 病例2 女性，52歲，主因“四肢活動不利漸進性加重5年”于2013年9月22日由門診收入我科。患者入院前5年無明顯誘因在美國工作生活期間出現(xiàn)肢體活動不利，起初表現(xiàn)為行走遲緩不穩(wěn)，開車跑偏，伴有頭暈，語言可，2009年就診美國醫(yī)院，查頭MRI及頸椎、胸椎MRI，具體不詳，可疑多系統(tǒng)萎縮、帕金森綜合征；2010年回國，先后就診北京、上海、天津多家醫(yī)院，多懷疑為多系統(tǒng)萎縮，帕金森疊加，但并未給予確切診斷，予湯藥、針灸、輸液等治療，并口服普拉、尼羅、輔酶Q10等藥物，近幾年癥狀呈逐漸加重，出現(xiàn)四肢活動不利，肌張力增高，消瘦，飲水嗆咳，來我院就診。癥見：神清，形體消瘦，飲水時嗆，行走不穩(wěn)，語言欠利，時汗出，無頭暈頭痛，面色黯，納可，口干不欲飲，寐一般，大小便可，舌暗紅，苔白膩，脈沉細弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體陽性體征：被動體位，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙，共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，四肢肌張力高，肌容量減少，以右側(cè)明顯，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，雙巴征(+)。輔助檢查：頭顱MRI(2009)美國提示腦干、小腦萎縮，腦干“十字征”，第四腦室擴張，見圖2。

圖2 腦干可見“十字征”(箭頭所指)，小腦中腳萎縮和第四腦室擴張

2 治療方法

中醫(yī)診斷為骨搖；下元虛衰，痰濁上泛證。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)予常規(guī)對癥支持治療。中藥擬“滋腎陰，補腎陽，開竅化痰”為則，予地黃飲子加減，處方如下：熟地12g，巴戟天15g，山茱萸15g，石斛15g，肉蓯蓉15g，附子15g，五味子15g，官桂15g，茯苓15g，麥冬15g，菖蒲15g，遠志15g，薄荷10g，生姜10g，大棗9枚，水煎服，日1劑，分2次服用。針灸治療：主穴：風府，風池(雙)，三陰交(雙)，太溪(雙)，腎俞(雙)，命門(雙)，頭針平衡區(qū)(參照高等醫(yī)藥院校教材《針灸學》取穴)。配穴：雙側(cè)完骨、天柱、翳風，頸夾脊穴。方法：患者坐位，取雙側(cè)風池，針尖朝向鼻尖方向,取直徑0.30mm的毫針刺入15～25mm,采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法施手法1min，使針感傳到巔頂，然后在兩側(cè)平衡區(qū)向下刺入20～30mm,針體刺入帽狀腱膜下,施捻轉(zhuǎn)手法1min。加用風府、雙側(cè)完骨、天柱、翳風、頸夾脊穴疏通經(jīng)絡(luò)，以改善后循環(huán)供血；三陰交補益肝腎；豐隆化痰。留針30min,1次/d,15d為1個療程,治療2個療程。

3 治療結(jié)果

治療30d后，2例患者癥狀均較前有不同程度減輕。病例1患者行走不穩(wěn)癥狀較前緩解，可自行行走，飲水嗆咳次數(shù)減少，無汗出過多現(xiàn)象，大小便正常；病例2患者可由家屬攙扶行走，飲水嗆咳現(xiàn)象有所緩解，大小便可自控。經(jīng)治療2例患者均已出院。經(jīng)隨訪，到近期為止，2例患者均存活狀態(tài)良好，且病情進展速度減緩，生存質(zhì)量有所改善，達到預期效果。

4 討論

4.1 辨病辨證相結(jié)合，標本同治 《靈樞·根結(jié)》云：“樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽，視有余不足，骨繇者節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者，搖故。”“繇”通“搖”，故骨繇又稱骨搖，是指骨節(jié)弛緩不收，動搖不定，其特點是足能伸而行不穩(wěn)，手能舉而抓不準，與本病例表現(xiàn)相符。根據(jù)骨搖的特點，故選取風池為主穴之一。“風池”為足少陽經(jīng)穴，是手少陽、足少陽、陽維脈、陽蹺脈的交會穴，“風從上受”，風池乃風邪入腦的要沖，故為治療風疾的要穴。頭為諸陽之會，“頭針平衡區(qū)”為腦橋和小腦在體表的投影區(qū)。李建媛[1]的研究發(fā)現(xiàn)通過針刺頭針平衡區(qū)，可以促進椎基底動脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，增加腦橋、小腦蚓、小腦半球的供血，加強腦組織間的信號傳遞。選取雙側(cè)完骨、天柱、翳風，頸夾脊穴，也是基于改善椎基底動脈系統(tǒng)的血液循環(huán)考慮，故作為配穴。

本病病位在腎肝脾，與腎關(guān)系最為密切。“腎藏精，主骨生髓”，腎精不足，髓海、筋骨、清竅失養(yǎng)，故走路不穩(wěn)、運動遲緩、動作笨拙；《靈樞·經(jīng)脈》中提到“腎足少陰之脈：其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，腎經(jīng)病變則舌強語謇，出現(xiàn)言語遲緩不清、飲水嗆咳、吞咽困難。三陰交為足少陰腎、足太陰脾、足厥陰肝三陰經(jīng)的交會穴，又為“回陽九針穴”之一，具有滋腎陰生髓的作用。“髓以腦為主”，腎藏精，精生髓，腦為髓之海，髓海充則為神所用。因此,腎氣強健、腎精充盈,與腦髓發(fā)育健旺有密切關(guān)系。太溪穴首見于《靈樞·本輸》“太，大也；溪，指流水。”為足少陰腎經(jīng)之原穴，腎脈之根，是治療一切陰虛精虧所致諸疾的要穴。腎俞居于腰部，內(nèi)應(yīng)于腎，為補腎要穴；既能補腎滋陰，填精益髓，強筋健骨，明目聰耳，又能溫補腎陽，固本培元，化氣行水。命門，刺之可振奮人體之陽氣，為治療命門火衰所致諸疾常用穴。諸穴配伍共奏滋腎陰，補腎陽之功。腎陰得補，腎陽得壯，則痰濕可化。

4.2 湯藥的選擇 地黃飲子出自金元四大家之首劉完素的著作《黃帝素問宣明論方·卷二諸證門》，主治腎虛所致喑痱之證。張秉成在《成方便讀》卷2記載了地黃飲子治療類中風：“此方所云少陰氣厥不至，氣者，陽也，其為腎臟陽虛無疑矣。故方中熟地、巴戟天、山萸肉、蓯蓉之類，大補腎臟之不足，而以桂、附之辛熱，協(xié)四味以溫養(yǎng)真陽；但真陽下虛，必有浮陽上僭，故以石斛、麥冬清之；火載痰升，故以茯苓滲之；然痰火上浮，必多堵塞竅道，菖蒲、遠志能交通上下而宣竅辟邪；五味子以收其耗散之氣，使正有所歸；薄荷以搜其不盡之邪，使風無留著；用姜、棗者，和其營衛(wèi)，匡正除邪耳。”諸藥合用，使下元得以滋補,浮陽得以攝納,交通心腎,化痰開竅。痰濁即化，則喑痱可治。

中醫(yī)通過特有的辨證思維在OPCA的治療上取得了一定的療效，雖然其治病機理不甚明確，可是在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)利用多種有效的手段對患者進行全面、多樣化的綜合治療，辨病與辨證相結(jié)合，標本同治，調(diào)節(jié)臟腑功能及氣血陰陽，使患者達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。但是，目前OPCA的患者臨床資料仍較少，缺乏大樣本臨床研究。今后將繼續(xù)隨訪OPCA患者，定期進行中醫(yī)綜合治療，希望為更多的OPCA患者帶來福音。