中西醫(yī)多元化治療兒童哮喘急性發(fā)作的臨床療效及對血清炎性因子水平、免疫功能的影響

胡玲娜 河南省淇縣人民醫(yī)院兒科 456750

小兒機體抵抗力差，極易因氣道炎癥感染導(dǎo)致氣流可逆性受限，并最終發(fā)展為支氣管哮喘，近年來兒童哮喘的患病率及死亡率逐年上升[1]。兒童一旦患病長期不愈，遠期并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。哮喘的氣道高反應(yīng)病理過程中，存在多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與,從根源上抑制白三烯的釋放及活性是治療的關(guān)鍵。布地奈德混懸液具備抗感染、抗過敏雙重功效，能改善免疫調(diào)節(jié)功能及氣道局部炎癥反應(yīng)。孟魯司特與激素聯(lián)合用藥,可抑制呼吸道平滑肌痙攣。哮喘屬中醫(yī)“哮病”“喘病”范疇[2]，治應(yīng)以滋陰潤肺、益氣健脾、平喘止咳為宜。我院對部分哮喘急性發(fā)作患兒綜合應(yīng)用中西醫(yī)多元化治療方案，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3—12月我院收治的120例哮喘急性發(fā)作兒童為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肺功能、X線等檢查，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》熱哮證標(biāo)準(zhǔn)；(3)知情同意本研究，30d內(nèi)均未使用免疫調(diào)節(jié)劑或糖皮質(zhì)激素治療；(4)24h內(nèi)未接受β受體激動劑、抗組胺類等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性發(fā)作期危重者；(2)緩解期；(3)合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變，支氣管擴張等；(4)對本研究的試驗藥物過敏；(5)孕婦、哺乳期等。隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組男32例，女28例，年齡(6.50±2.45)歲；急性發(fā)作時間(3.50±1.25)h;輕度20 例，中度40 例。觀察組男35例，女25例；年齡(7.20±1.80)歲；急性發(fā)作時間(3.60±1.18)h；輕度23例，中度37例。 兩組患者年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患兒入院后均實施氧療、抗炎、化痰等基礎(chǔ)治療。 對照組給予孟魯司特片(杭州默沙東制藥有限公司,批號:J20030038),4～6歲5mg/d，7～10歲10mg/d；布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd公司生產(chǎn),批號:H20090903) 吸入1mg,12h/次，連續(xù)治療10d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用加減定喘湯、徐氏平喘摩按法等治療。(1)定喘湯，基礎(chǔ)方組成:麻黃15g、白果15g、款冬花10g、黃芩10g、地龍10g、半夏10g、桑白皮10g、紫蘇子8g、杏仁8g、甘草5g。隨癥加減:咳喘重加前胡10g宣肺止咳，胸悶加枳殼10g理氣寬胸。由我院煎藥房統(tǒng)一煎制后真空包裝，200ml/包，100ml/次，2次/d,連續(xù)治療10d。(2)平喘摩按法：第1步：左手點摩百會穴，右手同時點摩廉泉、天突穴各5min；第2步：輕點摩膻中、神闕各5min，順摩任脈3min；第3步：依次輕輕點摩風(fēng)池、百勞、定喘、肺俞、膏肓各3min；第4步：點摩孔最2min、精寧4min、威靈4min。全套手法15～20min，頻率為100次/min，300次/穴，動作輕淺而快，速度均勻。必要時沿胸前正中線依次撫觸前胸、脊柱周圍、雙上臂，促進身心舒適度。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察肺功能：最大通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣量(FEV1)及1 秒率(FEV1/FVC)、峰值呼氣流速(PEF)。(2)治療10d 后評價臨床療效。完全緩解:FEV1超過80%預(yù)測值或FEV1增加超過35%;顯效:癥狀顯著減輕，F(xiàn)EV1增加量25%～35%;好轉(zhuǎn):癥狀有所減輕，F(xiàn)EV1增加量為15%～24%;無效: 癥狀無改善或加重。(3)炎性反應(yīng)因子：TNF-α、IL-4、IL-8；免疫功能評價包括IgM、IgE、IgG、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組肺功能指標(biāo)變化 治療后，觀察組MVV、FEV1、FEV1/FVC、PEF改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為98.3%，顯著高于對照組的85.0%，組間差異明顯(P<0.05)見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 治療前后兩組炎性反應(yīng)因子水平及免疫功能比較 治療后觀察組 IL-4、IL-8、TNF-α 水平均顯著低于對照組(P<0.05) ；觀察組IgM、IgG、CD4+/CD8+水平均高于對照組，IgE顯著低于對照組(均P<0.05)，見表3、表4。

表3 治療前后兩組炎性反應(yīng)因子水平比較

表4 治療前后兩組免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

兒童哮喘的主要病理特征為可逆性氣道阻塞，氣道炎癥和對多種刺激的氣道反應(yīng)性增高。臨床缺乏特效根治手段，以吸氧、抗感染 、解痙平喘、保持肺功能達到個體最佳值等治療為主。氣道炎癥存在于哮喘的各個時段，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。

吸入糖皮質(zhì)激素抗感染平喘應(yīng)用最廣，可直接作用于呼吸道,快速減輕哮喘癥狀，控制氣道炎癥。布地奈德給藥后可迅速增強內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性，對糖皮質(zhì)醇受體產(chǎn)生效應(yīng)，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)。臨床用量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，低劑量吸入無法保證藥物濃度在氣道激活受體的有效性，高劑量吸入發(fā)揮非基因效應(yīng)更快，能減少β2受體激動劑的使用量，更快速緩解氣道痙攣，抑制黏膜水腫。與高劑量相比，12歲以下兒童吸入低劑量的安全性更高，不良反應(yīng)更少[3]。吸入糖皮質(zhì)激素雖能有效抑制炎性反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)，但無法抑制抑制白三烯活性，且長期吸入治療不良反應(yīng)多，阻滯兒童生長發(fā)育。哮喘急性發(fā)作多與氣道中白三烯刺激呼吸道炎癥細(xì)胞增殖有關(guān)。孟魯司特是高效的選擇性白三烯受體拮抗體，能抑制氣道高反應(yīng)性，降低過敏原引起的速發(fā)期變態(tài)反應(yīng)。單用孟魯司特抗炎作用較弱，因此常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥，互補不足，更好發(fā)揮協(xié)同抗炎作用。研究發(fā)現(xiàn)，部分患兒應(yīng)用布地奈德聯(lián)合孟魯司特強化治療后，依從性差，臨床療效不理想，可能與個體差異及藥物無法對所有炎性因子及介質(zhì)起作用有關(guān)。

哮喘急性發(fā)作的重要病因為風(fēng)邪，宿痰伏肺為病機。兒童肺脾腎不足，外邪入里化熱，熱邪耗傷氣陰，寒邪伏于肺腧，外內(nèi)合邪，痰阻氣滯，相互搏結(jié)，致肺氣宣肅失常，氣道炎癥加劇而哮喘急性發(fā)作。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性發(fā)作期多見于熱哮，治療的關(guān)鍵為清瀉實熱、祛風(fēng)解痙、平喘宣肺、祛痰利氣。定喘湯出自《攝生眾妙方》[4]，方中麻黃、白果為君藥，麻黃利水消腫、發(fā)汗解表、宣肺平喘，白果祛痰、止咳、潤肺、定喘。款冬花、半夏、杏仁、紫蘇子為臣藥，具鎮(zhèn)咳下氣、燥濕化痰、潤肺平喘、降逆散結(jié)之效。桑白皮、黃芩、地龍為佐藥，祛痰潤肺、清熱燥濕、瀉火解毒，甘草調(diào)和諸藥，兼潤肺為使，協(xié)同共起止咳平喘、行氣潤肺之功效。現(xiàn)代藥理證明，炙麻黃能拮抗5-羥色胺，抑制氣道炎癥因子釋放顯著，尤其所含麻黃素能直接興奮腎上腺素受體，擴張松弛痙攣平滑肌；半夏高效抑制傷寒桿菌、金葡菌。黃芩苷是黃芩的有效成分，能緩解氣管過敏性收縮，鎮(zhèn)咳及非特異性抗炎效果明顯，同時能提升細(xì)胞免疫功能。地龍能特異性抑制組胺收縮支氣管，改善喘息等癥狀。IgE活性與氣道反應(yīng)性密切相關(guān)，IgM、IgG是反映機體免疫功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，水平越低說明機體免疫功能越低，哮喘復(fù)發(fā)率越高。CD8+細(xì)胞不足，CD4+細(xì)胞功能異常導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂是哮喘急性發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)。研究中，治療后觀察組IL-4、IL-8、TNF-α水平降低，肺功能、免疫功能改善較好，表明中西醫(yī)綜合治療方案局部抗炎活性強，能糾正淋巴細(xì)胞亞群不平衡分布，抑制肥大細(xì)胞等生成和釋放炎性遞質(zhì)，消除哮喘發(fā)病基礎(chǔ)。同時還能調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)和免疫網(wǎng)絡(luò)，減少支氣管炎癥和痙攣。平喘摩按法強調(diào)輕摩，輔以按法，通過輕摩表皮相應(yīng)的穴位，力清透于內(nèi)，直接刺激皮部的絡(luò)脈之氣，改善臟腑，促使臟腑伏邪脫離肌表。摩百會穴調(diào)五臟六腑之氣，升陽舉陷，益氣固脫。摩廉泉、天突，一升一降，配合百會，具止咳平喘化痰之功；摩膻中、神闕穴大補小兒陽氣，理氣寬胸，溫陽救逆；摩風(fēng)池平肝熄風(fēng)，清熱解表；摩百勞、定喘、肺俞、膏肓解表宣肺，肅降肺氣，止咳定喘；摩孔最、精寧、威靈肅降肺氣，行氣化痰，清熱止血。整套手法應(yīng)用于哮喘急性期可調(diào)補肺氣，補虛清熱，降低氣道阻力，改善肺內(nèi)通氣，明顯控制哮喘癥狀。配合局部撫觸，更能隨撥隨應(yīng)，調(diào)整全身氣血，疏解肺內(nèi)壅塞之氣，減低應(yīng)激反應(yīng)，增強免疫應(yīng)答，改善患兒抵御外邪的能力。本文中，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，表明，中西醫(yī)綜合治療兒童哮喘急性發(fā)作，能有效地控制臨床癥狀體征，縮短治療時間，提高患兒生命質(zhì)量。

總之布地奈德、孟魯司特藥療+平喘摩按法+加減定喘湯等中西醫(yī)綜合治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作期，臨床應(yīng)用廉、簡、便，不良反應(yīng)小，值得推廣。