腔內(nèi)激光聯(lián)合基底扇形穿刺燒灼術(shù)治療下肢靜脈曲張潰瘍

李 強(qiáng) 徐龍君 郭 貞 王陸本 王 建 徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，江蘇省徐州市 221006

下肢靜脈潰瘍(Venous ulcer of lower extremities, VULE)為下肢靜脈疾曲張最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情遷延，經(jīng)久不愈，非手術(shù)治療常難以治愈或治療后極易復(fù)發(fā)[1]。目前，腔內(nèi)激光閉合術(shù)(Endovenous laser therapy，EVLT)已成為血管外科常用的微創(chuàng)技術(shù),但合并潰瘍者在經(jīng)EVLT處理大隱靜脈主干及屬支后，通常采用局部清創(chuàng)及術(shù)后換藥促進(jìn)傷口愈合，并未針對(duì)潰瘍進(jìn)行特殊處理。我科于2013年開始使用EVLT對(duì)潰瘍深面扇形穿刺法皮下激光燒灼促進(jìn)下肢靜脈潰瘍的愈合，效果確切，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年6月在我院普外科接受治療67例患者，隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組36例，男20例，女16例，年齡(50.9±15.6)歲，病程(20.1±17.2)個(gè)月，潰瘍面積(3.9±1.4)cm2；對(duì)照組31例，男17例，女14例，年齡(51.3±14.1)歲，病程(21.8±16.9)個(gè)月，潰瘍面積(3.1±1.6)cm2。兩組患者在性別(P=0.951)、年齡(P=0.635)、病程(P=0.566)及潰瘍面積(P=0.603)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在不同程度下肢靜脈曲張伴潰瘍。(2)下肢靜脈血管造影提示深靜脈通暢。(3)患肢均表現(xiàn)為潰瘍、淺靜脈曲張及色素沉著，按國(guó)際靜脈聯(lián)盟臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CEAP)分型均為C6。所有患者均獲知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組僅行大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)，潰瘍傷口予以清創(chuàng)加常規(guī)換藥，實(shí)驗(yàn)組在行大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)的基礎(chǔ)上，潰瘍深面加以扇形穿刺法燒灼治療。所有患者術(shù)前均使用記號(hào)筆標(biāo)記曲張靜脈，于腹股溝區(qū)高位結(jié)扎并離斷大隱靜脈主干；于患肢內(nèi)踝前穿刺大隱靜脈，穿刺成功在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置導(dǎo)管至大隱靜脈高位結(jié)扎處，撤出導(dǎo)絲，置入光纖(波長(zhǎng)810nm，英國(guó)DIOMED公司)至大隱靜脈高位結(jié)扎處，導(dǎo)管退出2cm以暴露光纖頭端(透過皮膚可見紅色光點(diǎn))，激光輸出功率14W，每個(gè)脈沖時(shí)間為1s，間隔1s，以0.3～0.5cm/s速度邊發(fā)射激光邊后撤光纖，助手抬高術(shù)肢驅(qū)血并沿靜脈行徑壓迫，光纖漸行漸退至踝部(膝關(guān)節(jié)以下功率改為12W，后撤速度改為0.5～1cm/s)；對(duì)標(biāo)記的迂曲淺靜脈行多點(diǎn)穿刺激光治療。潰瘍有結(jié)痂或膿苔者加以清創(chuàng)，術(shù)后每日換藥；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)，清創(chuàng)后以潰瘍中心為進(jìn)針方向，在距創(chuàng)面邊緣1cm 處間隔1cm 以多個(gè)18G套管針穿入潰瘍基底，針頭接近潰瘍對(duì)側(cè)邊緣時(shí)停止，導(dǎo)入激光光纖(圖1)。術(shù)畢采用彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄潰瘍愈合時(shí)間(成功愈合者)，有無感覺異常(包括疼痛感、麻木感)、術(shù)后腫脹及皮膚瘀斑。

2 結(jié)果

2.1 潰瘍愈合及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者手術(shù)均獲得成功，無燒傷、穿透等，隨訪期間無深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組患者愈合率高于對(duì)照組，平均愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后感覺異常(包括疼痛、麻木感)、腫脹及瘀斑發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1 腔內(nèi)激光聯(lián)合基底扇形穿刺燒灼術(shù)

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

2.2 安全性及不良反應(yīng) 隨訪期間兩組患者均無下肢動(dòng)脈及深靜脈血栓形成，無出凝血時(shí)間異常等其他不良反應(yīng)。

3 討論

下肢靜脈潰瘍是深、淺靜脈系統(tǒng)和交通靜脈系統(tǒng)功能不全單獨(dú)或共同作用的結(jié)果，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要為慢性靜脈高壓、靜脈反流或回流受阻以及慢性炎癥[2]。根據(jù)研究資料表明，淺靜脈反流時(shí)，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為6%；伴有交通靜脈功能不全時(shí)，潰瘍發(fā)生率為30%；深淺靜脈均有反流，但沒有交通靜脈功能不全時(shí)，潰瘍發(fā)生率為33%，而三大系統(tǒng)均存在功能不全時(shí)，潰瘍發(fā)生率為47%[3]。因此，阻斷淺靜脈，交通靜脈的反流、消除潰瘍部位的靜脈高壓狀態(tài)是潰瘍治療的關(guān)鍵。

下肢靜脈潰瘍周圍皮膚因慢性炎癥、長(zhǎng)期淤血、高壓等因素，使得周圍皮膚硬化、色素沉著等，且靜脈性潰瘍常伴有感染，這使對(duì)潰瘍周圍交通血管的處理異常困難。目前，臨床上常用的治療手段包括：(1)“大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝書”或“點(diǎn)式抽剝術(shù)”，此方法能徹底根除淺靜脈曲張，但無法針對(duì)性處理潰瘍深面交通支，況且本方法存在創(chuàng)傷大、切口多，潰瘍易復(fù)發(fā)等不足[4]；(2)腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷，通過深筋膜下方隧道、注氣、分離等操作，可離斷交通支，改善潰瘍營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)潰瘍愈合[5]，但該方法手術(shù)創(chuàng)傷大、操作較復(fù)雜、住院費(fèi)用高，且受器械條件的限制，難以在基層醫(yī)院開展；(3)腔內(nèi)激光閉合術(shù)，本方法將激光光纖導(dǎo)入下肢靜脈主干及其屬支，消除曲張靜脈，近年來已得到廣泛應(yīng)用，但潰瘍深面的交通支常不直接與大隱靜脈及其屬支相通，因此，大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)不能將該部分分支完全燒灼閉合，致潰瘍延遲愈合或不愈合[6]。

本院自2015年開始在EVLT術(shù)中通過潰瘍深面扇形穿刺法治療下肢靜脈曲張潰瘍，以期能針對(duì)性地閉合潰瘍區(qū)深面的交通支靜脈，切斷下肢深靜脈血液向淺靜脈的反流途徑，消除靜脈血液在小腿區(qū)域的淤積，改變微靜脈周圍代謝環(huán)境和皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合，從而促進(jìn)潰瘍愈合。本文發(fā)現(xiàn)，EVLT術(shù)中，在潰瘍周圍相對(duì)正常皮膚區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)穿刺進(jìn)針，對(duì)潰瘍深面靜脈交通支多角度穿刺燒灼閉合，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量。另外，本法是EVLT 術(shù)中附加技術(shù)，不額外增加器械、藥品的使用，不增加手術(shù)費(fèi)用，僅需數(shù)分鐘即可完成，不增加瘢痕，無額外損傷。

靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)后常見的并發(fā)癥包括患肢麻木感、疼痛、腫脹、瘀斑，本文結(jié)果顯示，潰瘍深面扇形穿刺燒灼聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合術(shù)并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組患者未出現(xiàn)動(dòng)脈血栓形成、出凝血時(shí)間改變等不良反應(yīng)，說明潰瘍深面扇形穿刺燒灼聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合術(shù)安全可靠。

綜上所述，在EVLT術(shù)中通過潰瘍深面扇形穿刺法治療下肢靜脈曲張潰瘍，可促進(jìn)下肢靜脈潰瘍愈合，改善患肢臨床癥狀及生活質(zhì)量，且具有安全性，值得推廣。