急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療患者短期預(yù)后的相關(guān)影響因素分析

曹光軍 河南省鶴壁市人民醫(yī)院腦卒中中心 458000

急性缺血性腦卒中是臨床發(fā)病率較高的一種卒中類型，本病的死亡率、致殘率均較高，是嚴(yán)重威脅人類健康的腦血管疾病[1]。使用重組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓是臨床治療急性缺血性腦卒中的主要手段，多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)在急性缺血性腦卒中發(fā)病后4.5h內(nèi)進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療，可有效緩解臨床癥狀，改善患者預(yù)后。但也有研究發(fā)現(xiàn)并不是所有的進(jìn)行缺血性腦卒中患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療都能獲得良好的臨床預(yù)后，臨床僅有1/2的患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓可實(shí)現(xiàn)血管再通，1/2左右患者的功能預(yù)后可達(dá)到良好水平[2]。為明確影響急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的相關(guān)因素，以提高靜脈溶栓治療的有效性與安全性，本文選取了102例接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行分析、研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2016年1月—2018年1月收治的102例接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；發(fā)病時(shí)間<4.5h；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥4分；經(jīng)顱腦CT檢查確診，并明確無(wú)顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重外傷、腦梗死、心肌梗死、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血病史，以及伴有其他可增加出血風(fēng)險(xiǎn)疾病者；近2周內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)者；近2周應(yīng)用過(guò)抗凝血藥物者；發(fā)病時(shí)間不確定者；血小板<100×109/L；SBP>185mmHg(1mmHg=0.133kPa)或DBP>110mmHg者；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L者。

1.2 方法 入組患者入院后均行rt-PA靜脈溶栓治療。溶栓藥物選用注射用阿替普酶(德國(guó) Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG)，劑量0.9mg/kg(總劑量≤90mg)，先靜脈推注總劑量的10%，1min內(nèi)推注完，剩余藥物在60min靜滴完成。溶栓期間及溶栓后24h內(nèi)均不得應(yīng)用抗血小板、抗凝及其他溶栓藥物。治療3個(gè)月后，運(yùn)用改良Rankin量表(mRS)對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，量表評(píng)分越高說(shuō)明神經(jīng)功能恢復(fù)越差，mRS評(píng)分≥2分判定為預(yù)后不良，mRS評(píng)分0～1分判定為預(yù)后良好。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病至溶栓時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、腦卒中類型、病史，以及入院時(shí)測(cè)得的血糖、血小板、凝血酶原時(shí)間、APTT、纖維蛋白原水平等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 102例患者治療3個(gè)月后，預(yù)后良好38例，預(yù)后不良64例。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在性別構(gòu)成比、凝血酶原時(shí)間、APTT、血小板水平、入院纖維蛋白原以及高血壓、糖尿病、房顫、卒中/短暫性腦缺血、冠心病病史方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后良好組的平均年齡明顯比預(yù)后不良組更小，發(fā)病至溶栓時(shí)間明顯比預(yù)后不良組更短，入院24h纖維蛋白原水平明顯比預(yù)后不良組更高，入院NIHSS評(píng)分、入院24h NIHSS評(píng)分明顯比預(yù)后不良組更低(P<0.05)。兩組的腦卒中分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)后不良組的大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中占比顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)。心源性疾病低于預(yù)后良好組(P<0.05)，其他分型組間比較接近(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 多因素回歸分析 對(duì)影響溶栓治療預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病至溶栓時(shí)間、年齡、血糖、入院24h纖維蛋白原水平、入院NIHSS評(píng)分、入院24h NIHSS評(píng)分均是溶栓治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。卒中分型與溶栓治療預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

表1 兩組臨床資料比較

表2 溶栓預(yù)后的多因素回歸分析結(jié)果

急性缺血性腦卒中引起的核心腦組織損傷具有不可逆特性，梗死核心病灶周圍有缺血性半暗帶，這一區(qū)域若不能盡早恢復(fù)再灌注將有很大機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌墓Ｋ篮诵模瑥亩构Ｋ涝蠲娣e擴(kuò)大。因此，及時(shí)挽救缺血半暗帶，盡早消除血栓，使血管復(fù)通，及時(shí)恢復(fù)腦組織血供是臨床治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵[4]。靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的有效性、安全性已得到了國(guó)內(nèi)外的一致認(rèn)可，在多個(gè)國(guó)家的腦卒中治療指南中也推薦在腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)實(shí)施溶栓治療，近期還有研究認(rèn)為rt-PA靜脈溶栓治療也同樣適用于高齡患者[5-6]。

研究認(rèn)為[7]，急性缺血性腦卒中患者接受溶栓治療越早，效果越好，發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5h的急性缺血性腦卒中患者，再接受溶栓治療，溶栓后發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大幅提高。國(guó)外有回顧性分析顯示[8]，發(fā)病至治療時(shí)間縮短，靜脈溶栓治療患者的院內(nèi)病死率、顱內(nèi)出血率將會(huì)顯著減少，患者治療后的生活自理能力也會(huì)顯著改善。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)：預(yù)后良好組的發(fā)病至溶栓時(shí)間明顯比預(yù)后不良組更短，多因素回歸分析也顯示發(fā)病至溶栓時(shí)間是靜脈溶栓治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素，即發(fā)病至溶栓時(shí)間越長(zhǎng)，急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后越差。這提示急性缺血性腦卒中發(fā)生后，患者能夠盡早送至醫(yī)院，在醫(yī)生快速評(píng)估患者病情后迅速采取靜脈溶栓治療，越早實(shí)施溶栓治療，越早開通血管，越能挽救更多瀕死的腦組織，對(duì)患者病情的恢復(fù)越有利[9]。

目前已有研究證實(shí)高血糖是腦卒中發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也與溶栓預(yù)后顯著相關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血糖是影響溶栓預(yù)后的獨(dú)立因素[10]。本次研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組的血糖水平顯著低于預(yù)后不良組，多因素分析顯示血糖是溶栓治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即患者血糖水平越高，溶栓預(yù)后越差。這與前述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符，這可能與高血糖會(huì)影響纖維蛋白溶解活性，弱化機(jī)體對(duì)溶栓的反應(yīng)性，所以溶栓效果更差，更容易發(fā)生再灌注損傷而影響預(yù)后。纖維蛋白原是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其由肝臟細(xì)胞合成，其與凝血酶結(jié)合后會(huì)使凝血因子轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體相互交聯(lián)即可形成纖維蛋白。研究顯示，纖維蛋白原水平與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化有著密切聯(lián)系，本次研究結(jié)果也顯示纖維蛋白原水平與溶栓預(yù)后顯著相關(guān)，預(yù)后良好組入院24h纖維蛋白原水平明顯比預(yù)后不良組更高。說(shuō)明溶栓后24h纖維蛋白原水平越低患者溶栓預(yù)后越差，這可能是因?yàn)榛颊邔?duì)rt-PA異常敏感，使得rt-PA失去選擇性激活特異性，而使循環(huán)系統(tǒng)中未交聯(lián)的纖維蛋白原被大量降解，從而使得纖維蛋白原水平降低。纖維蛋白原數(shù)量的減少不僅會(huì)影響纖維蛋白的正常生成，打破凝血機(jī)制平衡，同時(shí)其降解產(chǎn)物都為較強(qiáng)的抗凝因子，其會(huì)破壞凝血—抗凝系統(tǒng)平衡，從而增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分用于反映患者的神經(jīng)功能損傷程度，評(píng)分越高表明患者的神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。

綜上所述，急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療的短期預(yù)后有明顯的時(shí)間依賴性，發(fā)病至溶栓時(shí)間、血糖、入院24h纖維蛋白原水平、入院NIHSS評(píng)分、入院24h NIHSS評(píng)分均是溶栓治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素。