福建省人感染H7N9禽流感發(fā)現(xiàn)途徑和溯源分析*

陳光敏 謝劍鋒 歐劍鳴

福建省疾病預(yù)防控制中心 福建省人獸共患病研究重點實驗室，福建省福州市 350001

H7N9病毒是病毒重配的產(chǎn)物，人感染H7N9禽流感大部分患者癥狀較重，部分患者病情進展迅速，甚至死亡[1-2]。自2013年長江三角洲地區(qū)首次報告人感染H7N9禽流感病例以來，參照世界衛(wèi)生組織[3]將人感染H7N9禽流感疫情按上年10月1日至次年9月30日為一個疫情波次，截至2018年已經(jīng)歷了6個流行階段，疫情沒有出現(xiàn)明顯停止跡象。本研究回顧性分析福建省2013—2018年人感染H7N9禽流感個案流行病學(xué)資料，以期為禽流感防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 病例資料來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)H7N9子系統(tǒng)，現(xiàn)住址為福建省，現(xiàn)住址編碼為35開頭，不含港澳臺、不含外籍、不含福建報告外省病例，包含外省報告福建省病例。溯源資料來源于突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng)，個案流行病學(xué)調(diào)查報告。

1.2 分析方法 用SAS9.2軟件進行數(shù)據(jù)清洗、統(tǒng)計分析；率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，必要時采用Fisher精確概率法，采用SAS軟件自帶的Cochran-Armitage Test for Trend模塊開展趨勢檢驗。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況 截至2018年12月31日，福建省共經(jīng)歷了五波次疫情(第六波疫情福建省未報告病例)，發(fā)現(xiàn)確診病例108例，死亡28人，病死率25.93%(28/108)。

2.2 發(fā)現(xiàn)途徑 病例主要來源于不明原因肺炎監(jiān)測，占82.41%(89/108)，流感樣病例(ILI)監(jiān)測占12.04%(13/108)，來源于病例密切接觸者占1.85%(2/108)，嚴重急性呼吸道感染(SARI)監(jiān)測占0.93%(1/108)，其他途徑占2.78%(3/108)。各波次疫情不明原因肺炎監(jiān)測來源的病例占80.00%～88.24%之間，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.78，P=0.94)，見表1。

表1 福建省人感染H7N9禽流感病例發(fā)現(xiàn)途徑構(gòu)成比[n(%)]

注：#來源不明原因肺炎監(jiān)測病例構(gòu)成比各波次間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.78，P=0.94)。

2.3 暴露情況 108例中有禽類暴露史者占92.59%(100/108)，其中有活禽市場暴露史占63.89%(69/108)，有7.41%(8/108)的病例沒有明確的禽類暴露史；各波次疫情禽類暴露構(gòu)成比介于80.00%～94.12%之間，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.00，P=0.56)。發(fā)病前2周到過活禽市場占63.89%(69/108)，各波次疫情間活禽市場暴露構(gòu)成比介于60.00%～72.73%，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.91，P=0.42)。9.26%(10/108)病例有病/死禽暴露史，第五波病/死禽暴露史最高達17.65%(6/34)；第一波和第四波病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例中有病/死禽暴露史。見表2。

2.4 溯源分析 對有禽類接觸史的100例中的84例開展外環(huán)境溯源調(diào)查，溯源調(diào)查率84.00%(84/100)，發(fā)現(xiàn)禽類相關(guān)暴露場所陽性率達71.43%(60/84)，采集各類溯源標本1 223份，實驗室PCR檢測H7N9病毒核酸陽性276份，溯源標本檢測陽性率22.57%(276/1 223)。第二至第五波開展溯源率64.71%～94.59%，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.92，P=0.27)；病例暴露溯源場所病毒陽性率63.64%～77.78%，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.52，P=0.91),但病例暴露場所溯源外環(huán)境標本檢測病毒陽性率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.18，P<0.01)，第二波疫情外環(huán)境標本(病毒)陽性率最低為15.12%(31/205)，第五波疫情最高30.71%(129/420)，各波次疫情間溯源外環(huán)境標本病毒陽性率存在逐年遞增趨勢(Z=2.98，P<0.01)。見表2。

表2 福建省人感染H7N9禽流感暴露和溯源情況[n(%)]

2.5 密切接觸隨訪和聚集性疫情 共計隨訪108例病例的密切接觸者1 578人，其中醫(yī)務(wù)人員占41.38%(653/1 578)，家庭成員占39.10%(617/1 578)，其他密切接觸者占19.52%(308/1 578)。出現(xiàn)癥狀的密切接觸者共計34例占全部密切接觸人員的2.15%(34/1 578)，其中2例確診為人感染H7N9禽流感，占0.13%(2/1 578)，均為家庭密切接觸；繼續(xù)隨訪該2例確診病例的密切接觸者9人無持續(xù)病例出現(xiàn)。

共報告2起家庭聚集性疫情，分別為莆田1起母子發(fā)病，發(fā)病時間間隔0.5d，有共同活禽市場暴露史。廈門1起爺孫，孫子年僅1.75歲無明確禽類接觸史，次發(fā)病例時間間隔10d，離最后一次密切接觸2d，爺孫一直共同生活，不排除存在人傳人可能。2起聚集性疫情共隨訪密切接觸者44人，1人出現(xiàn)發(fā)熱和上呼吸道癥狀，經(jīng)檢測排除人感染H7N9禽流感，其余密切接觸者均無上呼吸道癥狀，未發(fā)現(xiàn)持續(xù)人傳人病例。見表3。

表3 福建省人感染H7N9禽流感聚集性疫情情況

3 討論

福建省人感染H7N9禽流感病例主要來源于不明原因肺炎監(jiān)測，比重高達82.41%，且各波次疫情中來源不明原因肺炎監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的病例比重較為穩(wěn)定，說明不明原因肺炎監(jiān)測是福建省人感染H7N9禽流感病例發(fā)現(xiàn)最主要途徑。與大部分病例癥狀較重，表現(xiàn)出肺炎、呼吸衰竭、ARDS等與國內(nèi)同類研究相似[4-7]，我省的早期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[8]，不明原因肺炎監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的病例多為重癥患者，而ILI監(jiān)測渠道發(fā)現(xiàn)的病例以輕癥病例為主，因為大部分來源于ILI監(jiān)測病例表現(xiàn)為輕癥，存在輕癥病例未就診或者臨床漏診的可能，因此人感染H7N9禽流感實際發(fā)病數(shù)可能被低估。下一步在繼續(xù)做好不明原因肺炎病例H7N9禽流感病毒排查，力爭做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早處置、早治療，同時應(yīng)加強門診流感樣病例監(jiān)測，以期發(fā)現(xiàn)更多輕癥患者，進一步了解人感染H7N9禽流感疾病譜。

病例絕大多數(shù)有禽類暴露史，其中有活禽市場暴露史者占63.89%，高于前期研究(54.55%)[8]。本研究溯源病例禽類相關(guān)暴露場所陽性率較高，暴露場所溯源標本檢測陽性率存在逐年遞增趨勢，提示外環(huán)境被H7N9禽流感病毒核酸污染較早期疫情更加嚴重，但RT-PCR檢測僅反映核酸水平，不能反映病毒存活狀況，有研究發(fā)現(xiàn)疫情發(fā)生與外環(huán)境核酸檢測陽性率高有一定關(guān)系[9]，因此外環(huán)境病毒核酸檢測陽性率高與增加感染風險的相關(guān)性還需要進一步研究。Bao等[10-12]通過分離活禽市場和病例體內(nèi)得到的H7N9禽流感病毒進行同源性比對，發(fā)現(xiàn)病人體內(nèi)分離的病毒與市場分離的病毒高度同源。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)2周內(nèi)去過活禽市場感染H7N9禽流感發(fā)病相關(guān)風險增加[13]。這些研究都提示活禽市場可能是導(dǎo)致人感染H7N9禽流感的重要場所。病例中有9.26%具有病/死禽暴露史，H7N9禽流感病毒是否存在對禽類出現(xiàn)高致病性突變，截至2017年7月國內(nèi)已從病人和相關(guān)環(huán)境分離到28和21株高致病H7N9病毒[14-15]，病毒進一步突變的可能性仍存在，需密切開展病原學(xué)監(jiān)測。另外本研究中發(fā)現(xiàn)有7.41%病例沒有明確的禽類暴露史，可能與調(diào)查者回憶偏移有關(guān)，也可能提示還有其他感染途徑存在，如本研究中有1起爺孫病例,不能排除有限的人傳人[16-17]，通過隨訪病例的密切接觸人員未發(fā)現(xiàn)持續(xù)人傳人，但實驗動物模型發(fā)現(xiàn)從病人分離到的病毒有更強的感染性[18]。因此仍需加強流行病學(xué)和病原學(xué)研究，密切監(jiān)測人際傳播的可能性。

綜上，人感染H7N9禽流感疫情沒有明顯停止跡象，散發(fā)可能仍存在，偶有聚集性疫情發(fā)生，不排除有限的人傳人可能。活禽市場仍可能是人感染H7N9禽流感的重要來源，溯源調(diào)查和密切接觸者隨訪非常重要，對追溯病例可能的傳染來源和二代病例發(fā)現(xiàn)有較大價值。活禽市場管控仍然是人感染H7N9禽流感疫情防控的最重要手段，要嚴格落實“三個一、一個零”的市場管控措施(一天一清洗消毒、一周一大掃除、一月一休市和零存量)，疫情監(jiān)測應(yīng)繼續(xù)以不明原因肺炎病例篩查為重點，同時要主動監(jiān)測門診ILI病例，及時發(fā)現(xiàn)輕癥感染者便于了解疫情全貌。