妊娠期高血壓疾病患者陰道分娩與剖宮產的母嬰結局對比分析

曹 怡

廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院產科，福建省廈門市 361000

HDCP屬于常見妊娠期病變，在我國的發生率約為9.4%，可造成孕產婦死亡的概率在7.7/10萬左右，需及時進行有效干預[1]。HDCP包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓等，臨床治療的重點在于避免子癇病癥以及重度子癇前期的發生，最大程度上降低圍產兒以及產婦的死亡率，維護母嬰安全與健康[2]。同時，對于需要終止妊娠的HDCP患者，選擇適宜的分娩方式亦十分必要。目前，HDCP還不是剖宮產的絕對指征，臨床上在確認HDCP患者的分娩方式時，應當依據孕婦的產科條件進行選擇，如若孕婦并未出現產科剖宮產指征，原則上考慮選擇陰道分娩，但需對孕婦的耐受能力進行嚴格的評估[3]。如若產程時間較長，孕婦病情重、產程耐受能力不佳，則選擇剖宮產更為安全[4]。為維護HDCP孕產婦母嬰健康，本研究進一步對比了HDCP患者陰道分娩與剖宮產的母嬰結局，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月—2018年11月我院78例HDCP患者臨床資料，依據分娩方式不同分為觀察組(剖宮產，n=39)與對照組(陰道分娩，n=39)。觀察組年齡23～44歲，平均年齡(32.15±3.69)歲；孕周32～40周，平均孕周(36.11±1.95)周；BMI 23～34，平均BMI 29.27±2.06；孕次1～5次，平均孕次(2.59±0.63)次；24h尿蛋白1.8～3.5g，平均(2.70±0.29)g；初產婦21例，經產婦18例。對照組年齡24～44歲，平均年齡(32.07±3.58)歲；孕周33～40周，平均孕周(36.15±1.92)周；BMI 24～34，平均BMI 29.31±2.01；孕次1～5次，平均孕次(2.61±0.67)次；24h尿蛋白1.7～3.5g，平均(2.68±0.32)g；初產婦22例，經產婦17例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①滿足《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]相關內容，經病史、高血壓診斷、蛋白尿檢測以及其他輔助檢查等確診；②均為單胎妊娠產婦；③均為自然受孕。(2)排除標準：①合并產道異常、肺腎心等重要臟器器官功能障礙、子宮肌瘤、子宮畸形、子宮發育不良、多囊卵巢綜合征、惡性腫瘤、甲狀腺疾病者；②存在吸毒、吸煙及酗酒等不良嗜好；③伴腎上腺激素、生長激素以及促腎上腺皮質激素水平上升；④孕前患有高血壓或以接受降壓藥物治療者；⑤患有因慢性腎病等引發的高血壓。

1.3 方法 所有患者在入院后均接受解痙、降壓以及鎮靜等治療，嚴密監測其血壓波動情況。之后，依據孕婦的個體情況、孕周情況以及病情變化等選擇分娩方式：(1)剖宮產：適用于宮頸條件不成熟，臨床上在短時間內無法開展陰道分娩，病情有可能加重，或出現胎盤早剝、胎盤功能減退或者胎兒宮內窘迫的孕婦，均予以腰硬聯合麻醉，選擇下腹部橫切口，予以子宮下段剖宮產，術后注意確保產婦呼吸道通暢，并提供降壓利尿等治療，維持硫酸鎂治療至術后2d，同時對產婦尿量與血壓進行有效觀察與記錄。(2)陰道分娩：自然臨產，或宮頸條件成熟給予人工破膜、催產素靜脈滴注等進行陰道分娩。分娩過程中，密切觀察孕婦自覺癥狀，監測血壓并控制血壓在160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，監測胎心變化，注意控制第二產程的時間，必要時給予手術助產，如在分娩過程中發現孕婦病情惡化或者出現剖宮產手術指征，需立即轉變為剖宮產。

1.4 評價指標 (1)分別于產前、產后，通過電子血壓計(中國歐姆龍，HEM-6021型)對兩組產婦舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)進行檢測。(2)比較兩組產婦妊娠結局，記錄兩組產后出血量以及產后出血、血壓控制不理想、子癇、子宮切除發生率。(3)在新生兒娩出后，抽取1ml動脈血，通過血氣分析儀(丹麥雷度，ABL80型)檢測動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、堿剩余(BE)。(4)記錄新生兒結局，含新生兒窒息、新生兒黃疸、小于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫綜合征。

2 結果

2.1 血壓 兩組產后DBP及SBP均低于產前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓對比

2.2 產婦妊娠結局 觀察組產后出血量為(176.51±43.58)ml，低于對照組的(212.39±51.18)ml，差異有統計學意義(t=3.333，P=0.001)；觀察組產婦不良事件總發生率少于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.129，P=0.042<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦不良事件對比[n(%)]

2.3 新生兒血氣指標 觀察組臍動脈pH高于對照組，PaCO2、PaO2及BE均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 新生兒結局 觀察組新生兒不良事件總發生率少于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.044，P=0.044<0.05)。見表4。

3 討論

表3 兩組新生兒血氣指標對比

表4 兩組新生兒不良事件對比[n(%)]

HDCP以妊娠后血壓水平上升、蛋白尿、水腫、臟器功能減退等為主要表現，可引發胎盤絨毛壞死、重度子癇、胎兒生長受限、羊水污染以及胎盤早剝等不良問題，不僅發病率較高，且對母嬰健康威脅較大。相關研究指出，HDCP能夠經全身小動脈痙攣對機體其他臟器功能帶來不良影響，干擾血流灌注，造成胎兒缺氧缺血，延緩胎兒生長發育進程，還可提高新生兒圍生期死亡以及窒息發生率，甚至影響新生兒遠期的體能、智力發育[6]。故積極調節產婦血壓水平，開展藥物治療，抑制病情進展對維護母嬰健康十分必要。

目前，臨床上對于HDCP的發病機制尚未全部闡明，認為其可能與氧化應激、遺傳、滋養或者胎盤缺血、內皮細胞損傷與激活等多種因素帶來的母胎免疫耐受異常，滋養細胞浸潤功能下降，胎盤缺氧缺血等有關[7]。而合理選擇分娩方式，適時終止妊娠，不僅利于控制疾病的發生、發展，避免患者病情加重，還可有效維護母嬰安全，維護其生存質量。臨床上常用的HDCP終止妊娠措施包括剖宮產與陰道分娩，前者主要適用于存在剖宮產指征，由于宮頸不成熟，無法在短時間內經陰道實現自然分娩，而又出現胎盤功能減退或發生胎兒窘迫的產婦，后者多用于宮頸條件相對成熟、病情得到有效控制的產婦[8]。在為HDCP患者選擇分娩方式，應當首先考慮產婦與圍產兒的安全，再依據其實際病情進行選擇。

本研究結果顯示，兩組產后DBP及SBP均降低，且觀察組低于對照組。提示，較陰道分娩，采用剖宮產可在一定程度上控制患者血壓水平。而新生兒臍動脈pH高于對照組，PaCO2、PaO2及BE均低于對照組。表明經剖宮產娩出的新生兒較自然分娩者可更快脫離缺氧環境，究其原因在于臍動脈血流流向為胎兒流向胎盤，可呈現胎兒狀況，實施剖宮產利于幫助胎兒在短時間內盡快從血流灌注與缺氧環境中脫離，進而改善缺氧缺血癥狀[9]。而陰道分娩是一種相對持久而又強烈的應激源，能夠促使患者子宮收縮，提高腹壓水平，引發血流動力學變化，提高子癇發生風險，加重胎盤血供不足，增加新生兒窒息以及新生兒呼吸窘迫綜合征的發生概率。本研究發現，經陰道分娩較剖宮產的產婦及新生兒不良事件發生率更高，主要原因與妊娠高血壓疾病可引發全身小動脈痙攣，大幅度減少胎盤血流，削弱胎盤功能，且在陰道分娩過程中，產婦腹壓進一步增加，帶來血流動力學波動，可加重胎兒缺氧癥狀有關[10]。另外，陰道分娩產婦在疼痛、臨產恐懼等因素影響下可致使血壓水平進一步提高，加重病情，誘發更多不良反應[11]。而剖宮產相對而言安全性更高，其術中所采用的麻醉藥物具有血管擴張作用，不僅對疼痛的傳導具有阻斷作用，還可對機體兒茶酚胺含量進行有效調節，增加胎盤血流量，維持血流動力學相對穩定[12]。因此，臨床上對于HDCP患者，可在充分評估母嬰情況的前提下放寬指征實施剖宮產，以改善母嬰結局。

綜上所述，針對HDCP患者，選擇剖宮產有利于降低血壓水平，減少不良事件的發生，對維護母嬰健康，優化母嬰結局具有重要意義，建議在嚴格把握剖宮產指征的基礎上優先考慮。