髂內動脈結扎聯合紗布填塞術治療骨盆骨折大出血患者的臨床觀察

林進團 司玉文 馬 彪

廣東省深圳市南山區人民醫院 1 重癥醫學科 2 急診外科 518000

生活在科技快速發達的新時代，伴隨著人民生活水平的日益提高，國家的經濟建設蒸蒸日上，重大的事故傷害不斷發生。例如，交通事故、工業生產事故以及社會建筑建設等高能量事故引發的骨盆骨折并發大出血的多器官損傷患者不斷增加，雖然其發生率相對其他疾病來說發生率較低，但是其致死率較高。由于強大外力造成的骨盆骨折的大出血主要是以動脈血管破裂引發的出血，并且往往伴隨著靜脈叢的滲血，多器官的損傷。骨盆骨折大出血在臨床上的癥狀是局部按壓疼痛，會陰部或者尿道口出血、淤血、不能移動身體等[1]。因此，各級醫院的醫護人員在第一時間選擇正確、有效的止血方法對于拯救患者的生命至關重要。目前，關于骨盆骨折大出血的止血方案主要有三種：髂內動脈結扎、紗布填塞和導管動脈栓塞術。因此，本研究整合和分析了本院收治的髂內動脈結扎聯合紗布填塞術、導管動脈栓塞術治療骨盆骨折大出血患者的臨床資料以探討這兩種止血方案在骨盆骨折大出血患者中的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月—2018年12月我院收治的骨盆骨折大出血患者，根據不同的止血方式將其分為兩組：對照組10例采用髂內動脈結扎聯合紗布填塞治療，控制組10例采用導管動脈栓塞治療。對照組中男7例，女3例；年齡20～60歲，平均年齡36.3歲；致傷原因：交通傷6例，高空墜落傷3例，碾壓傷1例;閉合性骨折5例，開放性骨折5例。控制組中男6例，女4例；年齡24～65歲，平均年齡38歲；致傷原因：交通傷5例，高空墜落傷3例，碾壓傷2例；閉合性骨折7例，開放性骨折3例。患者入院時均伴有不同程度的低血容量性休克，入院后經輸血輸液治療，生命體征仍然不穩定。

1.2 治療方法

1.2.1 術前觀察和護理。 患者一旦被送入醫院，由專門的醫護人員迅速針對患者的意識、心跳、血壓、呼吸是否正常進行檢查，隨后需要重點檢查患者的頭部、胸腹部、脊椎等主要結構以及安排胸腹部等彩超進行深入檢查，根據基本的檢查結果快速判斷患者是否有大出血等狀況；如果存在大出血需要立即建立多條靜脈通道，及時輸血輸液糾正休克，同時還需要判斷患者骨盆損傷程度、骨折類型，從而根據患者的病情制定相應的手術方案進行治療。

1.2.2 手術狀況。對照組：其手術方案主要分為兩步完成；第一步是嘗試結扎，在髂內動脈的兩邊并行放置兩條已經消過毒的5cm長的輸血橡皮管，然后用絲線進行結扎；結扎后讓助手檢查動脈搏動是否正常以及盆內血液的出血量是否減少以此來證實結扎操作的有效性。然后取出絲線和橡皮管。接下來為正式結扎，用7號絲線進行髂內動脈結扎，結扎時注意不要傷害其他的器官，結扎后檢查出血量和動脈搏動；對于骨盆靜脈叢或者骨折一端以及中小動脈出血時，通過紗布填塞按壓血管從而促進血液的凝固，減少正常凝血時間，最后達到加速止血的目的和效果。控制組：骨科醫生將相應的栓塞材料放置在骨盆骨折大出血患者體內靶血管內阻擋或者堵塞局部的血管中的血量，進而停止出血。

1.2.3 術后觀察和護理。手術后，所有患者轉入ICU監護患者呼吸、心率、血氧飽和度、血紅蛋白含量和輸血量。對照組的患者經過髂內動脈結扎或者紗布填塞術后，局部血流量會下降50%以上，需要時刻關注患者的出血量以及引流管中的引流量狀況；另外由于在對照組中紗布作為一個附加物品，填塞于骨盆內，減少出血量，患者機體可能會出現炎癥反應，需要時刻關注及時預防，及時發現與治療。對于這兩組患者均在一定程度上使用抗生素進行抗感染治療，另外待患者各方面指標都穩定后進行固定骨盆的手術。在患者手術7d后每天拔出一點紗布，16～25d后完全拔出。

1.3 觀察指標 分析對比兩組術前ISS評分、休克控制時間、術后輸血量、術后ICU住院時間、骨折愈合情況及術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組術前、術后相關指標對比 兩組患者術前ISS評分差異無統計學意義，在手術休克控制時間對照組明顯低于控制組(P<0.05)，在術后輸血量上對照組明顯低于控制組(P<0.05)，但是在術后ICU住院天數上，對照組的住院天數顯著長于控制組(P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組術前、術后相關指標情況

2.2 兩組骨折愈合情況 對照組中有1例患者死亡，剩余的9例患者以及控制組中的10例患者的骨折愈合情況如表2所示，兩組患者的隨訪時間1年以上。

表2 兩組骨折愈合情況

2.3 兩組并發癥及死亡情況 對照組中術后感染5例，由于炎癥感染造成1例死亡，而在控制組中，術后感染2例，沒有術后死亡病例。

3 討論

本研究旨在探討采用不同的止血方法對治療骨盆骨折大出血的臨床效果，結果發現對照組患者手術休克控制時間及術后輸血量明顯低于控制組，這說明髂內動脈結扎聯合紗布填塞術的止血效果較好，其手術操作性極強，簡單易操作，具有很強的實效性，能夠行之有效地止血，使局部血流量降低一半以上，從而極大地降低出血量和出血速度，盡快挽救患者生命；并在一定程度上減少患者的休克控制時間，減輕患者的手術痛苦和緩解患者與家屬的心理壓力。而相對來說，采用導管動脈栓塞術止血由于需較高的專業素質和準備時間，患者的休克時間較長，增加了患者和家屬的手術壓力和手術風險，較長的手術操作時間極易耽誤最佳的治療時機，從而危害患者的生命安全。另外，髂內動脈結扎止血方案一般來說也不會發生內部臟器的壞死和障礙，但是僅針對已知的高能量傷害引發的大動脈破裂的患者采用，其他類型的骨盆骨折出血患者應用很少[2-3]。配合以紗布填塞術，快速降低骨盆靜脈叢或者骨折一端以及中小動脈出血，達到止血的目的[4-6]，這主要是由于個體內部的內源性凝血機制在其中發揮著關鍵作用，主要體現在紗布作為一種附加物品，激活了這一機制，連續不斷按壓加速凝固血流，不斷減少以至于阻擋出血；另外紗布填塞于骨盆內部，還可以減少骨盆的容量進而減少骨盆的自吸[7-8]。

第二，研究結果也發現，對照組的術后ICU住院時間、骨折平均愈合時間、感染發生率均高于控制組(P<0.05)，這一結果表明，對照組由于采用紗布填充一定程度上增加了感染發生的比率，影響患者的骨折愈合，紗布作為一種附加物品填充在患者骨盆內，容易引發感染問題，而感染問題的發生如若治療不當，極容易危害患者的生命安全[9]。而控制組相對來說，由于創口小，極大地降低了患者炎癥感染的發生率，導管動脈栓塞術主要應用于動脈損傷以及破裂引發的骨盆骨折大出血并且隨之出現昏迷癥狀的患者。該止血方案的基本原理是通過阻擋或者關閉相應的動脈血管，從而達到減少出血量進而停止出血的目的。該止血方案由于手術創口小，可以極大地避免由于感染等問題誘發的二次創傷，有利于患者的術后骨折愈合和緩解術后患者的痛苦；但是該止血方案對于醫護人員的專業素質要求較高，在臨床上相比來說具有較高的操作難度，另外手術準備時間較長，個體的休克控制時間較長，容易導致患者病情的惡化，耽誤治療。該止血方案只能治療由于動脈出血造成的早期骨盆骨折大出血的患者，對于靜脈叢出血或者骨折一端出血的作用不大[10]。因此，醫院的醫護人員要綜合把握，統籌兼顧，全方位考慮，靈活結合各種止血方法，從而及時高效地拯救患者生命，減輕患者的痛苦。

第三，早期的傷情評估對于挽救患者生命發揮關鍵的作用。這就要求一線的醫護人員，一方面需要迅速正確判斷和評估患者的損傷程度，患者休克一旦控制就安排相應的輔助檢查，判斷患者是否有相應的大出血和骨折狀況，然后盡快安排相應地急診手術，準確判斷骨盆骨折與血流動力學變化的關系并早期干預治療[11]。針對骨盆骨折大出血的患者，需要多科室聯合會診，對角度全方位把握，靈活選擇，綜合利用各個止血方法，最大限度地挽救患者生命[12]。

髂內動脈結扎主要對于髂內動脈破裂造成的骨盆骨折大出血患者，具有顯著的作用[13]，但是高能量事故導致的骨盆骨折大出血，由于盆腔側支循環或者其他器官的靜脈出血等原因，單純依靠該止血方案不能徹底停止出血[14]，并且，患者經過手術和創傷后，身體和心靈都相對比較脆弱，在這樣的情況下，髂內動脈結扎聯合紗布填塞術治療骨盆骨折大出血可能是一個比較好的止血方案，能夠有效地停止出血，提高治愈率。髂內動脈結扎聯合紗布填塞術治療骨盆骨折大出血的手術止血方案可行性較高，但也需要后續醫護人員密切關注患者的各方面指標以及恢復狀況，而導管動脈栓塞止血方法需要準確把握骨盆骨折患者的身體狀況，雖然損傷小，感染率較低，但是臨床難度較大，不太適合基層醫院的救治。因此，關于骨盆骨折大出血患者的止血方案要具體問題具體分析，聯系實際，選擇合適的止血方案，減少患者痛苦，促進患者的恢復[15]。