影響重癥監護室AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的相關因素分析

宗立永 寇會玲 張德源 汪春志

山東省桓臺縣人民醫院 256400

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是呼吸系統的常見病，是一種具有氣流受限特征的疾病，與肺部對有害顆?；蛴泻怏w慢性異常炎癥反應有關[1]。慢阻肺在全球的發病率和病死率高，COPD急性加重合并呼吸衰竭是導致患者入院主要因素，本文擬對影響AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的因素進行討論，篩選影響預后的獨立危險因素，以期改善患者的預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月—2017年12月入住本院重癥醫學科(Intensive care unit，ICU)存活≥72h的AECOPD合并呼吸衰竭患者78例。 其中男59例，女19例，按照患者預后分存活組48例，死亡組30例。入選標準：根據患者入院時病史、癥狀、體征、X線檢查及血氣分析結果，符合慢性阻礙性肺病急性加重合并呼吸衰竭的診斷標準。排除標準：年齡<18歲，入住ICU 72h內死亡患者，原有肺間質纖維化、心肌梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 一般情況：所有入組患者均在1周內發病，記錄患者一般臨床情況、急性生理學和慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)、降鈣素源(PCT)、N端腦鈉肽(NT-proBNP)、序貫器官衰竭評分(SOFA)，心電監護持續監測患者的心電、血壓、氧合及呼吸等。

1.2.2 觀察指標：比較不同預后患者的一般臨床基線資料，觀察住院期間及出院1年內存活率。并對影響患者預后的因素進行分析，篩選影響 AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的獨立危險因素。研究終點：自患者入院當日起，至1年后為止，以死亡作為研究終點。

1.3 統計學方法 所有數據使用SPSS17.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準誤表示，組間比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗；進行 Logistic 多元逐步回歸多因素分析篩選影響預后的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單因素Logistic回歸分析顯示死亡組患者存在免疫功能低下、肺部感染重、心功能不全發生率高。同時存在氧和指數低、高氣道峰壓(PIP)及二氧化碳潴留。見表1。多因素回歸分析顯示，氧合指數、SOFA評分、PCT是影響患者預后的獨立危險因素。見表2。

表1 符合AECOPD合并呼吸衰竭診斷標準患者臨床基線特征

注：APACHEⅡ:急性生理學和慢性健康狀況評分，SOFA續慣性器官功能衰竭評分， CRP： C-反應蛋白， PCT：降鈣素源，BNP：腦鈉肽，Cr：肌酐，AKI：急性腎損害，PEEP：呼氣末正壓，PIP：氣道峰壓。1mmHg=0.133kPa，1cmH2O=0.098kPa。

表2 與患者預后相關因素的多因素回歸分析

3 討論

COPD急性加重合并呼吸衰竭是COPD患者反復住院的主要原因，尋找合適的指標對評估及改善COPD患者預后具有重要意義。 本研究顯示，死亡組患者免疫功能低下，肺部感染重，心功能不全發生率高。同時存在氧和指數低，高氣道峰壓(PIP)及二氧化碳潴留。由于患者免疫功能低下，合并支氣管—肺部感染，往往病情更重，預后更差[2]。有研究顯示，合并免疫抑制的膿毒癥患者中，二次感染[3]、機會感染和真菌感染概率及器官功能衰竭發生率高[4]。反復感染導致COPD患者病情急性加重，加重低氧血癥及CO2潴留，進而導致呼吸衰竭、心臟及其他多臟器功能衰竭，使患者病死率上升，這與本研究結果相一致。本研究顯示，死亡組患者降鈣素原升高更明顯，與存活組存在明顯差異。相關分析顯示，PCT作為一個炎癥指標，其值和感染嚴重程度呈明顯正相關[5]。PCT值不僅可預示感染的嚴重性，而且可預測膿毒癥的發病概率，指導早期診斷和治療[6]。 同時，本研究顯示，死亡組患者心功能不全、AKI發生率更高，心功能不全程度更嚴重，SOFA評分增高，也是導致患者死亡的重要原因。NT-proBNP 對心衰患者的診斷有很高的準確性，影響 BNP 水平的因素很多， 非心臟因素主要包括肺栓塞、急性及慢性肺源性心臟病、腎衰、貧血、甲亢、感染性休克等[7-9]。有研究發現，心血管疾病引起慢阻肺患者死亡比例高達20%～25%，其中最常見的原因是心力衰竭[10]，因此，SOFA評分增高與患者死亡密切相關。從機械通氣參數看，死亡組患者二氧化碳潴留更嚴重，氧合指數更低，具有更高的氣道峰壓。本研究結果提示死亡組患者慢性炎癥反應導致肺結構病變可能更嚴重。在感染等誘發因素作用下，呼吸負荷及氧耗加重，不能維持有效的肺泡通氣量，造成缺氧及二氧化碳潴留，與存活組有顯著差異[11-12]。

綜上所述，與存活組相比，死亡組患者可能感染程度更重，從而更易導致多臟器功能不全或衰竭，呼吸衰竭也更嚴重，病死率更高。多因素回歸分析顯示，降鈣素原、氧合指數及SOFA評分與患者預后相關。因此，積極控制感染，改善心功能，輔以合理的機械通氣，可能有助于改善患者預后。

本研究不足之處：(1)作為單中心、回顧性對照研究，可能存在一些難以控制的影響因素。(2)入組病例較少，未納入初始抗感染藥物治療是否充分等影響因素。(3)未評估鎮痛、鎮靜對預后影響。