保留后瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的影響

魏一鳴

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院心臟外科 154002

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄屬于慢性心臟病的一種，其往往是因急性風(fēng)濕熱侵犯心臟造成的，會引起心肌炎，還可能累及心內(nèi)膜、心肌組織和心包，如果患者未得到有效的治療，可能伴隨風(fēng)濕熱反復(fù)性發(fā)作，嚴(yán)重者可能損傷二尖瓣心內(nèi)膜組織，降低了心功能，甚至可能危及生命安全[1-2]。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄常用的治療術(shù)式是二尖瓣置換術(shù)，將二尖瓣瓣口擴(kuò)大，解除左心房血流梗阻，從而改善了心功能[3-4]。本研究通過分析我院2016年2月—2018年3月收治的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者115例臨床資料，擬探討保留后瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的影響情況，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月—2018年3月收治的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者115例臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)隨機(jī)紙片法進(jìn)行分組：對照組(術(shù)中未保留后瓣和瓣下結(jié)構(gòu))45例，男25例，女20例，年齡26～71歲，平均年齡(45.6±10.8)歲;肺動脈高壓臨床分級：正常13例，輕度21例，中度10例，重度1例;NYHA心功能分級情況：Ⅱ級21例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例。觀察組(術(shù)中保留后瓣和瓣下結(jié)構(gòu))70例，男43例，女27例，年齡26～73歲，平均年齡(47.8±11.4)歲；肺動脈高壓臨床分級：正常25例，輕度30例，中度13例，重度2例；NYHA心功能分級情況：Ⅱ級29例，Ⅲ級36例，Ⅳ級5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)115例患者通過超聲心動圖檢測結(jié)合臨床癥狀確診為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病例；(2)患者均在簽署知情同意書情況下參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除自身免疫系統(tǒng)疾病患者；(2)排除凝血功能障礙患者；(3)排除惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予氣管插管全身麻醉，均在體外循環(huán)情況下，進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)，在胸骨正中位置切開，建立體外循環(huán)，保持機(jī)體的溫度32℃，在主動脈根部注入冷血停搏液，適量的冰屑加入到心包腔。將右心房—房間隔切開，進(jìn)入到左心房，觀察左心房是否有血栓，如果有血栓，需要將血栓先清除掉，觀察二尖瓣的狹窄情況[5-6]。

1.2.1 對照組：手術(shù)中不保留后瓣和瓣下結(jié)構(gòu)，在前后瓣葉和附屬腱索完整地切除，采用生理鹽水對左心腔沖洗，放置人工膜，以雙頭針間斷式外翻的形式對人工瓣進(jìn)行縫合[7-8]。兩組患者放置人工膜瓣，進(jìn)行常規(guī)性檢查瓣葉的開放和關(guān)閉狀態(tài)，根據(jù)臨床特點，旋轉(zhuǎn)膜瓣，達(dá)到最佳的位置，主軸和前后瓣環(huán)中點對應(yīng)好，避免瓣下卡瓣的發(fā)生。患者術(shù)后做好抗感染治療，以呼吸機(jī)維持呼吸狀態(tài)，對生命體征進(jìn)行監(jiān)測[9-10]。

1.2.2 觀察組：手術(shù)過程中保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)，沿著瓣環(huán)方向切開二尖瓣前葉，直到前后交界處，沿著交界融合處切開前后瓣葉，將前半葉游離切除，注意保留瓣下乳頭肌和粗大腱索，不要傷害后瓣，前瓣葉附著在腱索，張力較大或攣縮比較明顯的，給予剪除處理，對后瓣葉進(jìn)行探查，如果后瓣有明顯的鈣化，且乳頭肌和腱索攣縮比較明顯，切除一級腱索和附屬瓣葉，在鈣化明顯的位置用小刀刮除，將三級腱索、二級腱索和附屬瓣膜組織保留，如果沒有明顯鈣化，并且乳頭肌和腱索可以活動，可將后瓣保留，降低乳頭肌的損傷，再用生理鹽水對左心腔進(jìn)行沖洗，在二尖瓣環(huán)心房側(cè)進(jìn)針，在心室面出針，放置人工瓣膜，將瓣葉折疊，折疊位置在人工環(huán)與自身二尖瓣環(huán)中間，對人工瓣進(jìn)行雙頭針間斷式外翻縫合[11-12]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者體外循環(huán)時間、ICU滯留時間、呼吸機(jī)輔助時間、主動脈阻斷時間、住院時間情況。(2)觀察兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后1個月左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室短軸縮短率(LVFS)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)情況。采用 ViVi 型 08243 彩色多普勒超聲(美國 GE 公司生產(chǎn))檢測兩組手術(shù)前、手術(shù)1個月后LVEDD、LVFS及LVEF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較分析通過t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體外循環(huán)時間、ICU滯留時間、呼吸機(jī)輔助時間、主動脈阻斷時間、住院時間比較 如表1。觀察組患者ICU滯留時間、呼吸機(jī)輔助時間、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組體外循環(huán)時間、ICU滯留時間、呼吸機(jī)輔助時間、主動脈阻斷時間、住院時間比較

2.2 兩組手術(shù)前、手術(shù)后1個月LVEDD、LVFS及LVEF比較 如表2。兩組風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者手術(shù)前LVEDD、LVFS及LVEF比較，對照組患者手術(shù)后1個月和同組手術(shù)前的LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者手術(shù)后1個月LVEF高于同組手術(shù)前，手術(shù)后1個月兩組患者LVEDD、LVFS均高于同組手術(shù)前，觀察組患者手術(shù)后1個月LVEDD低于對照組，LVFS、LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病變主要是二尖瓣環(huán)鈣化、乳頭肌、腱索功能斷裂，進(jìn)而引起血液反流、血液向前流動障礙[13-14]。隨著風(fēng)濕性二尖瓣狹窄發(fā)生率逐漸增多，很多患者得不到有效的治療，誘發(fā)了心力衰竭，對患者的生活質(zhì)量和生命安全造成不良影響[15-16]。二尖瓣置換術(shù)作為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄主要治療方式，其可以將病變的二尖瓣及瓣膜下結(jié)構(gòu)切除，促使左心房血流梗阻解除。但是一些患者術(shù)后心功能恢復(fù)不理想，并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能和手術(shù)過程中，切除二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)過程中，破壞了左心室完整性有關(guān)，進(jìn)而造成左心室腱索、乳頭肌牽引支持力丟失，影響了左心室收縮期應(yīng)力，進(jìn)而引發(fā)患者心臟回縮水平、心室收縮能力下降，對心功能造成不良影響。

表2 兩組手術(shù)前、手術(shù)后1個月LVEDD、LVFS及LVEF比較

本文通過比較結(jié)果表明，觀察組患者ICU滯留時間、呼吸機(jī)輔助時間、住院時間均低于對照組，觀察組患者手術(shù)后1個月LVEF高于同組手術(shù)前，手術(shù)后1個月兩組患者LVEDD、LVFS均高于同組手術(shù)前，觀察組患者手術(shù)后1個月LVEDD低于對照組，LVFS、LVEF高于對照組，提示手術(shù)過程中保留后瓣和瓣下結(jié)構(gòu)，可以促進(jìn)患者盡快康復(fù)，更好地改善心功能。分析原因可能是由于術(shù)中保留后瓣和瓣下結(jié)構(gòu)，可以更好地保留二尖瓣瓣環(huán)和左心室壁的連續(xù)性，保證了二尖瓣的生理學(xué)特性和解剖學(xué)特性，增強(qiáng)了心肌收縮能力和射血分?jǐn)?shù)。

綜上所述，保留后瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，可以明顯縮短ICU滯留時間、呼吸機(jī)輔助時間和住院時間，改善心功能水平，值得臨床推廣應(yīng)用。