他克莫司軟膏聯合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光治療白癜風

劉晶 曾維惠 胡蝶 胡光蕾 梁麗麗 袁景奕

[摘要]目的：觀察非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光聯合他克莫司軟膏治療白癜風的療效及安全性。方法：兩組各選取108例患者，選擇皮損部位相近或對稱的兩處，隨機分為對照組和試驗組。其中對照組采用外涂他克莫司軟膏，試驗組采用他克莫司聯合非剝脫1 550nm餌玻璃點陣激光治療，觀察兩組患者皮損恢復情況以及治療過程中出現的不良反應（包括水皰、紅斑、瘙癢和灼熱）。結果：療程結束后對患者臨床療效進行評估，試驗組有效率為87.96%，高于對照組的62.96%，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組患者中，面頸部組有效率高于軀干組及肢端組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者不良反應（包括水皰、紅斑、瘙癢和灼熱）發生情況比較，差異無統計學意義。結論：非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光與外用他克莫司聯合，對治療白癜風具有協同作用，安全性較好，可顯著提高白癜風治療有效率，值得在臨床上推廣。

[關鍵詞]白癜風;他克莫司;鉺玻璃;點陣激光;聯合應用;臨床觀察

[中圖分類號]R758.4+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0012-03

白癜風是一種皮膚局部或泛發的色素脫失性皮膚病，由皮膚黑素細胞減少或缺失導致，診斷較為容易，由于其發病機制不明，因此很難治愈[1-2]。白癜風的治療手段多樣復雜，主要包括糖皮質激素、免疫抑制劑、維生素D3衍生物和中藥等藥物治療以及光療。其中光療是近年來皮膚科學領域治療白癜風的熱點探索方法[3]，但光療療程長，患者依從性差，且長期接受照射后部分患者出現不能耐受，導致療效欠佳等。點陣激光是近年來推出的療效較好的治療技術，其中非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光是一種新型的激光治療技術，僅被水輕中度吸收，可透過含水分少的角質層而深入含水量較多的表皮及真皮組織，保留了較為完整的角質層，因而具有安全性高、愈合時間短、創傷小及療效佳等特點，在治療皮膚病中越來越受到關注[4]，然而其在白癜風治療中的報道較少。他克莫司是臨床上治療白癜風常用的外用免疫調節劑，但單用他克莫司臨床效果有限。點陣激光利用激光打孔的原理，防止皮膚過度損傷，促進外用藥物的吸收及滲透，可減少藥物劑量，提高生物利用度[5]。推測他克莫司聯合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光將進一步提高療效，因此筆者設計兩者聯合應用治療白癜風，觀察其療效及安全性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇西安交通大學第二附屬醫院皮膚病科2017年6月-2017年12月就診的白癜風患者共216例。其中男120例，女96例，年齡8～52歲，平均（35.83±12.24）歲，病程3個月～10年，平均（2.93±1.12）年。所有患者根據皮損部位分類如下：面頸部組72例，年齡（30.29±11.84）歲，病程3個月～10年;軀干組76例，年齡（28.45±15.22）歲，病程4個月～9年;肢端組68例，年齡（31.23±9.39）歲，病程3個月～10年。三組患者的病程及年齡構成差異不具有統計學意義（P>0.05），所有患者診斷符合穩定型白癜風診斷標準[6]。排除標準：①近3個月內對白癜風進行過其他治療者;②肝、腎及心肺功能不全者;③孕婦及哺乳期婦女;④他克莫司過敏者;⑤合并其他皮膚病者。

1.2 方法：選擇皮損部位相近或對稱的兩處，所有患者隨機分為對照組和試驗組。其中對照組采用外涂他克莫司軟膏（0.1%他克莫司軟膏，普特彼），2次/d，均勻涂于并完全覆蓋患處，4周復診1次，療程12周，觀察皮損恢復情況。試驗組：采用他克莫司聯合非剝脫1 550nm激光治療，藥物使用方法同對照組。所用儀器為波長1 550nm的非剝脫式鉺玻璃點陣激光（sellas.evo），光斑密度可調范圍25～3 025PPA，能量范圍1～120mJ，操作包括掃描和按壓兩種模式。根據皮損的部位選擇能量、光束形狀及大小、光斑密度。選擇按壓操作模式，能量選擇面頸部為15～25mJ，軀干、四肢、手足背部（除外手足關節處皮膚）為20～30mJ，手足關節處皮膚為10～20mJ，光斑密度100或169PPA。激光治療為4周1次，治療觀察12周，治療結束后3d評價療效。治療前使用5%利多卡因乳膏涂抹局部皮膚，1h后去除乳膏，75%酒精消毒局部皮膚。創面在治療后使用冰塊冰敷1h，48h內避免接觸水。

1.3 療效評價標準[6]：依據色素病學組制定的白癜風療效評價標準，根據皮損處色素的百分率分為5級：0級為無色素再生或范圍增大，1級為色素恢復比例1%～25%，2級為色素恢復比例26%～50%，3級為色素恢復比例51%～75%，4級為色素恢復比例76%～100%。0級為無效，1級為好轉，2級為有效，3、4級為顯效。有效率=（有效+顯效）例數/總例數×100%。

1.4 觀察指標：觀察患者皮損恢復及不良反應發生（包括水皰、紅斑、瘙癢和灼熱）情況。

1.5 統計學分析：應用SPSS 16.0統計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 對照組及試驗組療效比較：試驗組有效率為87.96%，高于對照組62.96%，差異具有統計學意義，見表1。患者治療前后效果見圖1。

2.2 試驗組中不同皮損部位患者之間比較：試驗組患者中，面頸部的有效率高于軀干及肢端部，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應比較：兩組各不良反應間差異無統計學意義（P>0.05）。上述均為輕微不良反應，患者均可忍受，未予特殊處理均自行緩解。見表3。

3? 討論

本文研究結果顯示，非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光與他克莫司聯合治療白癜風有協同作用，安全性好，副反應少，患者依從性高，可顯著提高白癜風治療有效率，在聯合治療組中，面頸部治療組的有效率高于軀干組及肢端組。

白癜風是常見的色素脫失性皮膚病，主要由皮膚和（或）毛囊的功能性黑素細胞減少或者喪失引起[7]。由于其難治療，因此包括光療在內的很多方法被用于白癜風的治療探索中。點陣激光是近年來推出的新型治療技術，目前應用較多的是CO2點陣激光[5，8-9]。本研究選擇非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光，與CO2點陣激光相比，由于表皮損傷程度小，因此可最大程度減少皮膚損傷等不良事件的發生[10]。Chitvanich[10]和Rerknimitr[11]等學者發現非剝脫1 550nm點陣激光可明顯改善特發性滴狀色素減少癥（IGH），本病的發病機制與白癜風類似。目前，尚缺少非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光與外用藥物聯合應用在白癜風治療中的研究。

本文選取他克莫司治療作為對照組。他克莫司外用治療白癜風為經典治療方法，其具有免疫調節活性，加速黑素細胞增殖，為黑素細胞遷移奠定有利環境[12]。通過聯合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光發現聯合治療組較單純他克莫司治療有效率顯著增高，表明聯合治療后的療效優于單純藥物治療，同時不良反應結果證明其安全性，這與Chitvanich等學者的研究[10]得出結論一致。關于點陣激光提高白癜風治療的有效率，機制可能如下：①點陣激光使白癜風黑素細胞移植的成活率提高。Silpa-Archa研究[9]表明點陣激光在治療白癜風中，其使得角質形成細胞和黑素細胞共培養移植治療發揮更好的療效，皮膚復色效果好，起效快且安全性高;②點陣激光可以促進皮膚吸收藥物，增強藥物的滲透作用。Vachiramon等學者的研究[5]提示點陣激光通過“激光打孔”原理，使皮膚對外用藥物的吸收和滲透作用大大增強，提高藥物生物利用度，同時病理性T淋巴細胞清除及凋亡在皮損處增快。

本研究還發現，在聯合治療組中，面頸部治療組的有效率高于軀干組及肢端組，表明身體不同部位皮膚對點陣激光敏感度不一致。與陳燕等[13]以及Hofer等[14]所得到的研究結果一致，分析其原因可能為不同部位血供豐富程度不一致，面頸部血供較其他部位豐富，能更好地吸收藥物。另外，不同部位皮膚毛囊密度分布不均，已經證實毛囊中下部以及毛囊外毛根鞘部的黑素母細胞（melanoblast，MB）是白癜風白斑區色素恢復的主要黑素細胞來源，而面頸部毛囊較軀干及四肢部位豐富，所含黑素母細胞更多。面頸部較軀干部曝光時間長，更有利于色素脫失恢復。綜合以上分析，后期的臨床觀察中將配合中波和長波紫外線治療，以期取得更好的效果。

綜上所述，非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光與外用他克莫司治療白癜風具有協同作用，安全性較好，可顯著提高白癜風治療有效率，值得在臨床上推廣。

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[收稿日期]2019-01-05

本文引用格式：劉晶，曾維惠，胡蝶，等.他克莫司軟膏聯合非剝脫1 550nm鉺玻璃點陣激光治療白癜風[J].中國美容醫學，2019，28（9）：12-14.