經(jīng)乳暈下切口手術(shù)治療中重度男性乳腺發(fā)育癥

王鈉 張兆祥 馬顯杰 易成剛

[摘要]目的：探討經(jīng)乳暈下切口腺體切除術(shù)治療中重度男性乳腺發(fā)育癥的臨床療效。方法：2017年1月-2018年8月收治9例中重度男性乳房發(fā)育患者，核磁共振檢查提示主要為腺體組織，經(jīng)乳暈下弧形切口，沿皮下脂肪深筋膜層與腺體層進(jìn)行鈍性剝離向下至胸大肌表面，鈍性掀起胸大肌表面腺體組織，從乳暈下切口完整取出腺體組織，乳暈切口對位縫合。術(shù)后隨訪雙側(cè)乳頭、乳暈周圍皮膚血運(yùn)、顏色、感覺是否異常，雙側(cè)胸廓是否平整、對稱，乳暈下切口瘢痕是否明顯。結(jié)果：接受手術(shù)治療的9例患者術(shù)后均無血腫、感染，無乳頭、乳暈區(qū)皮膚缺血壞死及感覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生，切口均一期愈合。1例患者術(shù)后雙側(cè)乳房區(qū)皮膚感覺稍差，6個(gè)月后恢復(fù)正常，雙側(cè)胸廓對稱、平整，胸廓輪廓自然。結(jié)論：經(jīng)乳暈下切口腺體切除術(shù)治療中重度男性乳腺發(fā)育癥安全、有效，術(shù)后效果滿意，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]男性乳腺發(fā)育癥;乳暈下切口;鈍性剝離;外科手術(shù);美容效果

[中圖分類號]R655.8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0045-03

男性乳腺發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）是一種男性較常見的良性乳腺疾患，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。國內(nèi)男性乳腺發(fā)病率逐年升高，大部分患者為青少年[2]。GYN雖為良性病變，但給患者身心造成嚴(yán)重?fù)p害。目前治療GYN的手術(shù)主要分為開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，其中開放手術(shù)以腺體全部切除術(shù)為主，微創(chuàng)手術(shù)則包括吸脂聯(lián)合腺體切除術(shù)、微創(chuàng)旋切術(shù)等。臨床關(guān)于不同術(shù)式治療輕中度GYN的文獻(xiàn)報(bào)道較多[3-5]，由于傳統(tǒng)的腺體全部切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕較明顯，GYN患者對術(shù)后外觀形態(tài)要求較高，現(xiàn)在已較少采用;吸脂聯(lián)合腺體切除術(shù)針對脂肪較多而腺體較少的乳房臨床治療會(huì)有好的效果，而部分以腺體為主要組織的中重度男性乳房發(fā)育癥采用乳暈下弧形切口腺體切除術(shù)取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共9例男性患者，年齡17～32歲，平均23歲，均為雙側(cè)乳房發(fā)育癥者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①按Simon等[6]分級為中重度;術(shù)前行乳房觸診、彩超、MRI檢查報(bào)告均為男性乳腺發(fā)育癥，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診、彩超證實(shí)有明顯的腺體組織;②所有患者病程均超過12個(gè)月;③乳房發(fā)育直徑≥6cm，查體呈少女或青春期女性乳房;④藥物治療3個(gè)月以上不消退;⑤外陰生殖器發(fā)育正常、性染色體為XY、性功能正常;⑥要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病;②細(xì)針穿刺或活檢確診為乳腺癌;③因慢性肝炎、肝硬化或長期服用異煙肼、雌激素、毛地黃等引起的乳房異常發(fā)育;④伴有垂體腫瘤或假兩性畸形。所有患者均簽署知情同意書。手術(shù)前后均留取照片。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項(xiàng)和彩超等。①患者站立位，術(shù)前畫線標(biāo)記乳房增大范圍，然后取仰臥位，全麻插管成功后，雙臂外展90°，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單;②沿乳暈下緣與正常皮膚交界處標(biāo)記切口線，長約4cm，局部腫脹麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織至乳腺組織，在筋膜與腺體間隙向四周鈍性剝離至胸大肌表面，在胸大肌表面與腺體間疏松組織間鈍性掀起乳腺組織，將乳腺組織從乳暈下切口完全取出（見圖1）;③生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，嚴(yán)密止血，檢查無明顯活動(dòng)性出血，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口，同術(shù)式處理對側(cè)乳房（見圖2），無菌敷料包扎，胸部彈力繃帶固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后均常規(guī)留置引流管3～5d，給予止血、抗炎等治療，7d后拆線，切口愈合后胸部繼續(xù)彈力加壓塑形1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)：主要觀察術(shù)后雙側(cè)乳頭、乳暈血運(yùn)情況，對所有患者術(shù)后進(jìn)行3～6個(gè)月隨訪，對胸廓是否平整、對稱、自然及切口愈合情況、瘢痕是否明顯，棉簽觸碰乳頭乳暈，觀察患者感覺情況。

2? 結(jié)果

所有9例男性乳房發(fā)育癥患者肥大乳房消失，術(shù)中術(shù)后無異常出血，平均出血量約50ml，未出現(xiàn)皮下血腫、皮下積液、乳頭乳暈缺血壞死，切口均一期愈合，平均住院9d，術(shù)后穿彈力塑身衣塑形1個(gè)月。隨訪3～6個(gè)月，患者胸部兩側(cè)對稱、平整，切口瘢痕不明顯，皮膚無瘀血及凹凸不平現(xiàn)象，無復(fù)發(fā)，乳頭乳暈感覺正常，外觀滿意。

3? 典型病例

男，21歲，診斷為男性乳房發(fā)育癥。雙側(cè)乳房呈女性乳房下垂形態(tài)，術(shù)前行乳房B超及MRI檢查提示雙側(cè)乳腺發(fā)育以腺體型為主（見圖3）。手術(shù)前測量經(jīng)乳頭胸圍為103cm，術(shù)后為92.0cm。左側(cè)乳房取出纖維腺體組織260g，右側(cè)取出257g，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診、證實(shí)有明顯的腺體組織，符合男性乳房發(fā)育（見圖4）。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對比圖片見圖5。

4? 討論

男性乳房發(fā)育為一種良性病變，其異常發(fā)育與激素水平及機(jī)體對激素的敏感性增高有關(guān)，以青春期發(fā)育最為多見，患者胸廓類似女性，易產(chǎn)生自我性別認(rèn)同的心理障礙，嚴(yán)重影響生活及社交，為此GYN患者尤其是中重度GYN患者要求手術(shù)治療的愿望非常迫切[7]。既往部分患者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房體積增大后，通過藥物治療減少乳房體積，未達(dá)到滿意效果，所以，手術(shù)矯正男性乳房肥大，改變胸廓外形成為一種有效方法。目前對于男性乳房發(fā)育癥的手術(shù)方式大多采用傳統(tǒng)開放式切除術(shù)、即在增生側(cè)的乳房外上或外下皺襞作一較大切口，將腺體完整切除。雖然該術(shù)式可以非常徹底地切除病灶，并且也需注意留置適量脂肪組織來保護(hù)乳暈及乳頭的形態(tài)及血供，但該術(shù)式切口大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)瘢痕大并且很不美觀[8-12]。李璐等[13-14]使用超聲引導(dǎo)下Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療男性乳腺增生癥，其優(yōu)勢在于定位精確、切口微小，缺點(diǎn)在于僅可用于乳腺增生較輕的患者，且費(fèi)用較高。金長鑫等[15]采用經(jīng)腋下入路刮吸法治療男性乳房發(fā)育癥，針對脂肪較多腺體少的男性乳房發(fā)育也獲得了滿意效果。商江峰等[16]對男性乳房發(fā)育癥36例行乳腔鏡治療，術(shù)中應(yīng)用超聲刀，出血量少、創(chuàng)傷小、美容效果佳，但這些手術(shù)方法尚處于發(fā)展階段，技術(shù)還未普及，且操作較繁瑣，在基層醫(yī)院開展受限。何林等[17]采用經(jīng)臍入路脂肪抽吸術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥，臨床上一部分患者治療效果明顯，此種手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)是切口隱蔽、瘢痕小，缺點(diǎn)是不能用于腺體型男性乳房發(fā)育的治療。岳書勇[18]通過對比經(jīng)乳暈弧形切口和傳統(tǒng)切口治療男性乳房發(fā)育癥效果，乳暈下切口治療男性乳房發(fā)育胸壁外形滿意度及手術(shù)瘢痕滿意率均高于傳統(tǒng)切口治療組。

本次采用經(jīng)乳暈下切口手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥，術(shù)前對患者乳房肥大進(jìn)行分度，診斷乳房下垂的程度[18]分3度：Ⅰ度，乳房下垂，乳頭與乳房下皮膚反折線平行;Ⅱ度，乳頭位置低于乳房下皮膚反折線，但高于乳房最低位置;Ⅲ度，乳頭位于乳房的最低位置。乳暈下弧形短切口治療男性乳房發(fā)育癥患者均為Ⅱ度以上，術(shù)前雙側(cè)乳房MRI檢查腺體量超過乳房體積一半以上，并排除惡性病變者。乳暈下切口治療中重度男性乳房發(fā)育在術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)過程中盡可能保留足夠的皮下脂肪及深筋膜層，以避免術(shù)后乳房區(qū)凹陷及胸廓不平整;②在深筋膜與腺體間鈍性剝離至胸大肌表面，胸大肌與腺體間疏松組織間向上抬起腺體組織，整體取出腺體組織，加強(qiáng)對周邊移行組織的處理，動(dòng)作均勻，保證乳房外觀平整;③乳暈下小切口切開皮膚組織后采用鈍性剝離，手術(shù)過程創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后水腫較輕，愈合時(shí)間較短，住院時(shí)間縮短;④通過更小的切口達(dá)到相同甚至更好地治愈患者的效果，手術(shù)瘢痕較美觀，利于患者重拾信心，盡早融入社會(huì);⑤術(shù)后1個(gè)月胸部使用彈力繃帶，利用男性患者自身皮膚強(qiáng)大的彈性回縮力[19]，使術(shù)后患處更加美觀。

綜上所述，在把握好手術(shù)適應(yīng)證的情況下，經(jīng)乳暈下切口可徹底切除增生的腺體組織，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后皮下積液，且術(shù)后美容效果好，切口瘢痕不明顯，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-02-26

本文引用格式：王鈉，張兆祥，馬顯杰，等.經(jīng)乳暈下切口手術(shù)治療中重度男性乳腺發(fā)育癥[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：45-47.