新生兒壞死性小腸結腸炎的危險因素分析

岳倫利 何雪梅 周潔（通訊作者）

（四川大學華西第二醫院新生兒科，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室四川 成都 610041）

新生兒壞死性小腸結腸炎（Neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒期的一種嚴重威脅患兒生命的消化系統疾病，臨床以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血等為主要表現，甚至發生休克及多器官功能衰竭，NEC的發病率和病死率隨著胎齡和體重的增加而減少[1]。早在1964年Person就報道過NEC，但至今對其病因及發病機制尚未有定論，其中早產、感染、攝食、缺血、氧合不足、損傷、血管內置管和免疫因素等都是通過影響腸粘膜血液供應，粘膜局部缺血，導致新生兒胃腸蠕動減弱，使食物在腸腔內滯留，滯留在腸腔內的食物發酵產氣，干擾腸道功能，同時也導致細菌的增殖，最終導致NEC的發生。現將我科收治的16例NEC病例進行回顧性分析，找出NEC發病的相關因素，為臨床早期識別NEC提供參考依據。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析四川大學華西第二醫院新生兒科2018年1月—6月收治的患兒中所有確診為NEC的臨床資料。診斷標準：符合《實用新生兒學》第四版中關于NEC的診斷標準，X線檢查見腸梗阻、腸管充氣異常、腸壁間積氣、粘膜下“氣泡征”、肝內門靜脈積氣、氣腹征[1]。排除標準：先天性巨結腸、腸道閉鎖等消化道畸形患兒；合并遺傳代謝性疾病、先天性免疫缺陷和消化道畸形的患兒；資料不完整的病例。共收集了16例確診NEC的病例，其中男性患兒7例（43.8%），女性患兒9例（56.2%）；胎齡＜33周者2例（12.5%），33～36+6周者11例（68.8%），37～40周者2例（12.5%），＞40周者1例（6.3%）；體重＜1500g 1例（6.3%），1501～2499g 9例（56.2%），≥2500g 6例（37.5%）；分娩方式：自然分娩7例，剖宮產9例；出生情況：窒息5例，胎膜早破5例（＜24h 2例，＞24h 3例），正常8例；發病日齡＜6天者7例，6～10天者6例，＞10天者3例；母親合并前置胎盤者2例，胎盤早剝者1例，甲狀腺功能異常者2例，貧血者1例，妊娠期重度子癇前期1例，ICP1例，GDM1例；喂養方式：母乳喂養7例，人工喂養7例，混合喂養2例。

1.2 臨床表現及輔助檢查

本組16例患兒臨床表現：便血9例，大便隱血陽性13例，腹脹8例，嘔吐10例，發熱5例，CRP增高9例；血培養：大腸埃希氏菌1例；腹部平片：腸壁積氣10例。NEC發病前未使用抗生素者12例，已使用抗生素者4例。

2.結果

2.1 16 例NEC患兒的發病因素按《實用新生兒學》[1]分為早產、感染及炎癥反應、缺氧缺血、喂養不當、其他五個方面，具體構成見表1。其中，6例患兒有2項相關因素，3例早產合并感染，1例早產合并喂養不當，1例早產合并窒息，1例感染合并窒息。

表1 NEC患兒發病因素構成

2.2 治療方法與轉歸確診后立即予以禁食、胃腸減壓、全靜脈營養，抗感染[2]，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，減少全身炎癥反應，同時給予防治休克、DIC、溶血等對癥、支持治療。16例患兒中13例（81.25%）經內科治療治愈出院，1例（6.25%）放棄治療，2例（12.5%）轉小兒外科進行手術治療后恢復。最長住院時間42天，最短11天，平均住院時間26.3天。

3.討論

3.1 圍產期因素

由于早產兒胃腸道功能發育不完善，血供調節能力差，胃酸分泌少，腸蠕動弱，食物易滯留及發酵，致病菌易繁殖，而腸壁的通透高。因此，國內外學者認為NEC的主要病因為早產及早產兒的一系列并發癥[1]。有文獻報道，有20%以上壞死性小腸結腸炎的病例中，早產因素為其唯一的致病因素[2]。本研究結果顯示早產、低出生體重仍是NEC的高發因素，見表1。本組病例中13例（81.25%）早產低出生體重兒中，有10例發生NEC的因素即為單純早產，占總數的62.5%。因此應加強圍產期保健，規律產檢，及早發現、早治療妊娠合并癥及產道感染，在有必要時應對孕婦做早產預測[3]。有早產的危險的孕婦應臥床休息并保胎至足月，同時采取各種措施降低早產兒及低出生體重兒的出生率，從而減少NEC的發生率。

3.2 感染

有研究表明感染、腸壁炎癥是NEC發生的最重要因素，即使最初診斷為單純早產的患兒。一方面早產兒由于自身先天性因素，各器官系統發育不成熟，免疫功能不完善，本來就容易導致感染的發生；另一方面，胎兒宮內感染也是導致胎兒發生早產的一個重要原因。本資料顯示，胎膜早破成為引發NEC的重要因素，合并胎膜早破的早產兒是發生NEC的高危人群。有研究表明，只要胎膜早破超過24h，胎兒就可能會受到母親陰道細菌的上行感染，由此導致胎兒宮內感染的發生；此外，胎兒也可能通過吸入被污染的羊水，進而誘發全身感染，導致死胎、早產或敗血癥。當新生兒發生敗血癥或其他嚴重感染時，微生物產生的毒素以及細菌的過度繁殖都能直接損傷腸道粘膜，同時細菌通過激活免疫細胞，引起腸壁血管通透性的改變和組織損傷，使微血管的血流瘀滯，從而加重腸道粘膜損害[2，5]。本組病例中有5例有胎膜早破史，且有5例診斷為明確的感染，占31.25%。因此，及時識別感染征象，積極抗感染治療，是減少NEC發生的又一重要措施。

3.3 窒息缺氧

窒息、缺氧導致腸壁缺血缺氧和再灌注損傷，是NEC發生的高危因素。出生時Apgar評分低、臍血管置管、紅細胞增多癥和主動脈血流減少等因素均可導致NEC的發生[1]。當新生兒缺血、缺氧時，機體的保護性反射出現，為了保證腦、心等重要器官的血供，體內的血液重新分布，心腦血供增加，而胃腸道血供下降，腸壁因此缺血缺氧受損，甚至壞死。本組病例中有3例出生有窒息，占了18.75%。因此，做好圍產期保健，積極預防、治療圍產期窒息，可以減少NEC的發生。

3.4 喂養不當

有研究報道約90%的NEC在腸道喂養后發生，奶源也影響著NEC的發生，而喝母乳的患兒NEC的發生率較喝配方奶的患兒遠遠更低。此外，不合理喂養也是NEC發生的危險因素，如實用高滲透壓的配方奶（＞400mmol/l）或快速過量加奶＞20ml/（kg·d），都會導致新生兒腸粘膜受損。母乳喂養是目前唯一被證實可以有效預防NEC的方法，但由于NICU中母嬰分離等多因素原因，我國母乳喂養率有待提高。目前，隨著早產兒專用低滲透壓配方奶出現以及臨床醫生嚴格謹慎的開奶和加奶條件，由單純的喂養不當導致的NEC已逐漸減少。我科在全力做好母乳喂養的宣教的同時，成立了自體母乳庫，母乳喂養率達50%，本組病例中有11例患兒為母乳喂養。

3.5 發病日齡

發病日齡與出生體重和胎齡相關，胎齡越不成熟，起病越晚。足月兒發病日齡為生后3～4天，而小胎齡的早產兒可延長至生后3～4周[1]。本組病例中發病日齡＜6天者7例，其中胎齡＞40周的足月兒1例，37～40周2例，33～36+6周4例，6～10天6例，＞10天3例，均為早產兒，與文獻報道一致。因此，對于不同胎齡患兒，清楚其不同的發病高峰期，針對性的進行胃腸道癥狀觀察：有無腹脹、嘔吐、便血等，及早發現喂養不耐受癥狀，及時處理，防止進展形成NEC。

3.6 NEC的修正Bell分期

分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅰ～Ⅱ期可行內科治療，Ⅲ期基本需要外科手術治療。本組病例中14例為Ⅰ～Ⅱ期，發現的及時，早行干預后恢復，2例Ⅲ期患兒轉外科治療。本組病例中13例經內科治療治愈出院（81.25%），1例放棄治療（6.25%），2例轉小兒外科進行手術治療（12.5%）后恢復。最長住院時間42天，最短11天，平均住院時間26.3天。

4.小結

據美國統計，活產兒NEC的發病率為1%～3%，占NICU患兒的2%～5%；90%以上是早產兒，病死率為13.1/10萬，占發病人數的20%～40%，病死率高。因此，了解NEC的相關發病因素至關重要，可以針對相關因素預防性的采取干預措施，密切觀察高危人群，及時發現有無NEC早期癥狀，及時進行處理，防止病情加重，從而降低NEC的發病率及病死率。